Apa Itu Terapi Langkah Obat Resep?

Pernahkah Anda diberi resep obat hanya untuk mengetahui bahwa perusahaan asuransi Anda ingin Anda mencoba obat yang lebih murah terlebih dahulu untuk melihat apakah itu berhasil? Itu dikenal sebagai terapi langkah, dan itu salah satu cara perusahaan asuransi menekan biaya. Idenya adalah untuk memastikan bahwa pasien menggunakan obat-obatan yang paling murah — tetapi tetap efektif — yang tersedia, daripada langsung menggunakan obat yang berbiaya lebih tinggi. Terapi langkah kadang-kadang disebut sebagai protokol "gagal dulu", di mana pengobatan berbiaya rendah harus gagal untuk mengobati kondisi pasien sebelum firma asuransi membayar untuk terapi obat berbiaya lebih tinggi.

Meskipun terapi langkah paling umum diterapkan pada obat-obatan khusus, analisis Urusan Kesehatan yang dilakukan pada tahun 2018 menemukan variasi yang signifikan dari satu rencana ke rencana lain dalam hal seberapa sering terapi langkah diterapkan pada penentuan cakupan. Jika terapi langkah diperlukan, aturannya bervariasi dalam istilah tentang berapa banyak langkah yang diperlukan (kadang-kadang pasien diminta untuk hanya "gagal dulu" dengan satu obat berbiaya lebih rendah, sedangkan keputusan pertanggungan lain mengharuskan pasien untuk "gagal dulu" dengan serangkaian beberapa obat).

Terapi langkah hanya dapat digunakan jika terdapat alternatif yang realistis dan berbiaya lebih rendah untuk pengobatan yang diresepkan oleh pasien, dan kemungkinan besar akan digunakan bila ada beberapa alternatif yang tersedia.

Terapi Langkah dan Opioid

Terapi langkah masuk akal dari perspektif pengendalian biaya. Terapi langkah juga bisa menjadi alat penting untuk memerangi krisis kecanduan opioid dengan meminta dokter meresepkan alternatif non-opioid sebelum beralih ke opioid sebagai upaya terakhir. Tetapi para peneliti di Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health menganalisis berbagai rencana asuransi kesehatan pada tahun 2017 (termasuk Medicaid, Medicare, dan rencana komersial) dan menemukan bahwa sangat sedikit dari mereka yang menggunakan terapi langkah untuk opioid.

Ini mungkin karena terapi langkah secara tradisional digunakan untuk mengurangi biaya resep, jadi perusahaan asuransi kemungkinan besar telah menggunakannya ketika obat-obatan yang sangat mahal diresepkan. Namun, pada 2018, Rencana Asuransi Kesehatan Amerika (AHIP) merekomendasikan terapi langkah sebagai sarana untuk mencegah kecanduan opioid.

Tindakan Negara

Terapi langkah adalah pendekatan yang kontroversial, dan setidaknya 18 negara telah mengambil tindakan untuk membatasi persyaratan terapi langkah atau menerapkan proses pengecualian yang dapat digunakan oleh penyedia medis.

Para dokter dan pasien mengeluh bahwa terapi langkah akhirnya menjadi rintangan birokrasi yang muncul antara pasien dan perawatan yang menurut dokter mereka paling tepat.

Dalam beberapa kasus, pasien menghadapi penundaan yang signifikan dalam mendapatkan obat yang akan bekerja dengan baik, hanya karena mereka harus "gagal dulu" dengan obat yang lebih murah untuk memenuhi pedoman terapi langkah perusahaan asuransi mereka, dan perlu waktu berbulan-bulan untuk mengetahui bahwa obat yang lebih rendah -pilihan biaya tidak berhasil. Proses bekerja melalui rejimen terapi langkah juga menambah kompleksitas administratif pada pekerjaan dokter.

Membatasi Terapi Langkah

Tidak ada negara bagian yang melarang terapi langkah sama sekali, yang mencerminkan konsensus bahwa terapi langkah memang memiliki tujuan yang berguna dalam beberapa kasus. Sebagian besar undang-undang negara bagian yang telah diterapkan berkenaan dengan terapi langkah dirancang untuk membatasi durasi proses terapi langkah dan / atau mengizinkan dokter untuk meminta pengecualian — dengan proses peninjauan yang dipercepat — terhadap aturan terapi langkah perusahaan asuransi jika peraturan dokter merasa bahwa demi kepentingan terbaik pasiennya adalah menerima akses langsung ke obat tertentu.

Untuk pasien dengan penyakit kronis dan rumit, menghindari proses terapi bertahap dapat menjadi penting untuk menjaga kualitas hidup dan mencegah perkembangan penyakit.

Meskipun banyak negara telah mengambil tindakan (atau sedang mempertimbangkan untuk mengambil tindakan) untuk membatasi terapi langkah, undang-undang negara bagian hanya berlaku untuk rencana yang diatur oleh negara bagian, dan itu tidak termasuk rencana yang diasuransikan sendiri. Hampir semua pemberi kerja yang sangat besar mengasuransikan diri, dan menurut analisis Kaiser Family Foundation, 61 persen dari semua pekerja yang tercakup di seluruh negeri berada dalam rencana asuransi mandiri pada 2018.

Paket yang diasuransikan sendiri diatur di bawah undang-undang federal (ERISA, Undang-Undang Keamanan Pendapatan Pensiun Karyawan tahun 1974) daripada undang-undang negara bagian, jadi aturan negara bagian mengenai terapi langkah tidak berlaku untuk paket yang mencakup lebih dari setengah orang Amerika yang memiliki majikan- asuransi kesehatan bersponsor.

ERISA memang memasukkan ketentuan yang mensyaratkan rencana kesehatan untuk memungkinkan anggota mengajukan banding atas penolakan klaim dan penolakan otorisasi, dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau mengharuskan semua rencana kesehatan non-kakek (termasuk rencana yang diasuransikan sendiri) untuk memberi anggota akses ke tinjauan internal dan eksternal proses ketika klaim atau permintaan pra-otorisasi ditolak. Namun, undang-undang federal untuk mengubah ERISA dengan proses pengecualian khusus untuk aturan terapi langkah belum diberlakukan.

Medicare

Paket obat resep Medicare Bagian D dapat memberlakukan persyaratan terapi langkah pada obat yang ditanggung mereka. Pada tahun 2018, pemerintah federal mengumumkan bahwa mulai tahun 2019, rencana Medicare Advantage akan diizinkan untuk menggunakan terapi langkah untuk obat-obatan yang tercakup dalam Medicare Bagian B.

Kebanyakan obat yang diresepkan untuk penerima Medicare tercakup dalam Bagian D, namun, termasuk cakupan Bagian D yang terintegrasi dengan sebagian besar rencana Medicare Advantage.Di sisi lain, obat-obatan yang diberikan di ruang praktik dokter, seperti suntikan dan infus, tercakup dalam Medicare Bagian B.

Bagian B. Cakupan

Dalam meluncurkan tunjangan terapi langkah Medicare Advantage untuk obat yang tercakup Bagian B Medicare, CMS mengklarifikasi bahwa rencana Advantage hanya akan diizinkan untuk menerapkan aturan terapi langkah untuk resep baru — pendaftar yang sudah menerima obat yang tercakup Bagian B tidak akan dikenakan langkah retroaktif terapi (yaitu, mereka tidak harus berhenti minum obat dan beralih ke versi yang lebih murah).

Mengingat sifatnya yang kontroversial, munculnya terapi langkah untuk obat-obatan yang tercakup dalam Bagian B di bawah rencana Medicare Advantage disambut dengan reaksi yang berbeda-beda.

Rencana kesehatan umumnya menerima gagasan tersebut, sementara pendukung pasien khawatir bahwa hal itu akan menimbulkan hambatan baru antara pasien Medicare yang paling sakit dan obat-obatan yang mereka butuhkan.

Tujuan vs. Realitas Terapi Langkah

Tujuan utama terapi langkah adalah untuk menurunkan harga resep secara keseluruhan dengan memastikan bahwa pasien menggunakan perawatan yang paling hemat biaya untuk kondisi mereka. Ini tentu saja merupakan tujuan yang terpuji.

Jika obat generik akan bekerja sama baiknya dengan obat mahal yang dipasarkan ke dokter (atau dipasarkan langsung ke pasien seperti pada iklan TV), total pengeluaran perawatan kesehatan kita lebih baik jika terapi langkah menghasilkan pasien yang mengambil obat berbiaya rendah sebagai gantinya.

Namun, seperti kebanyakan hal dalam perawatan kesehatan, tidak selalu sesederhana itu. Pasien dengan kondisi kronis yang serius dapat terjebak dalam jaringan birokrasi yang rumit, berharap dokter memiliki waktu untuk membantu memilah detailnya, dan berharap pada akhirnya mereka akan mendapatkan pengobatan yang sesuai untuk mereka — yang mana mungkin obat yang ingin diresepkan oleh dokter mereka. Untuk menyebut ini pengalaman yang membuat frustrasi adalah pernyataan yang meremehkan.

Langkah selanjutnya

Anggota parlemen di tingkat negara bagian dan federal bekerja untuk mencoba memasukkan jarum ini, berharap untuk mencapai solusi yang mendorong pasien dan dokter untuk menggunakan obat-obatan yang paling hemat biaya (dan paling tidak berbahaya, mengingat epidemi opioid). Bersamaan dengan itu, mereka juga berusaha menghindari situasi di mana pasien harus menunggu berminggu-minggu atau berbulan-bulan untuk mendapatkan obat yang diyakini dokter mereka paling mungkin untuk membantu mereka.