Kemal Yildirim / Getty Images
Penyedia layanan kesehatan adalah orang atau perusahaan itumenyediakanlayanan kesehatan untuk Anda. Dengan kata lain, penyedia layanan kesehatan Anda merawat Anda.
Istilah "penyedia layanan kesehatan" terkadang salah digunakan untuk merujuk pada rencana asuransi kesehatan, tetapi asuransi kesehatan berbeda dari perawatan kesehatan. Paket asuransi kesehatan Anda akan membayar penyedia layanan kesehatan Anda untuk layanan yang mereka berikan kepada Anda, dengan asumsi layanan tersebut tercakup dan Anda telah memenuhi tanggung jawab pembagian biaya Anda.
Getty ImagesSiapa Penyedia Layanan Kesehatan?
Penyedia layanan kesehatan yang mungkin paling Anda kenal adalah dokter perawatan primer (PCP) atau spesialis yang Anda temui saat Anda membutuhkan perawatan medis khusus tertentu. Tetapi ada berbagai jenis penyedia layanan kesehatan. Semua jenis layanan kesehatan yang mungkin Anda butuhkan disediakan oleh beberapa jenis penyedia layanan kesehatan.
Berikut adalah beberapa contoh penyedia layanan kesehatan non-dokter:
- Terapis fisik yang membantu Anda pulih dari cedera lutut
- Perusahaan perawatan kesehatan rumah yang menyediakan perawat tamu Anda
- Perusahaan peralatan medis tahan lama yang menyediakan oksigen atau kursi roda untuk rumah Anda
- Apotek Anda
- Laboratorium yang mengambil dan memproses tes darah Anda
- Fasilitas pencitraan yang melakukan pemindaian mammogram, sinar-X, dan magnetic resonance imaging (MRI) Anda
- Terapis bicara yang bekerja dengan Anda untuk memastikan Anda dapat menelan makanan dengan aman setelah serangan stroke
- Klinik bedah rawat jalan tempat Anda menjalani kolonoskopi
- Laboratorium khusus yang melakukan tes DNA Anda
- Pusat perawatan mendesak atau klinik berjalan di pusat perbelanjaan lingkungan Anda
- Rumah sakit tempat Anda menerima perawatan rawat inap (atau dalam beberapa kasus, rawat jalan)
Mengapa Itu Penting
Selain preferensi pribadi Anda tentang penyedia mana yang ingin Anda jaga, pilihan penyedia Anda penting untuk alasan keuangan dan asuransi.
Sebagian besar paket kesehatan memiliki jaringan penyedia. Jaringan ini adalah grup penyedia yang telah setuju untuk memberikan layanan kepada anggota paket kesehatan dengan harga diskon dan telah memenuhi standar kualitas yang disyaratkan oleh perusahaan asuransi Anda. Paket kesehatan Anda lebih suka Anda menggunakan penyedia dalam jaringannya daripada menggunakan penyedia di luar jaringan.
Faktanya, organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) dan organisasi penyedia eksklusif (EPO) umumnya tidak akan membayar layanan yang Anda dapatkan dari penyedia layanan kesehatan yang berada di luar jaringan kecuali dalam keadaan yang meringankan.
Organisasi penyedia pilihan (PPO), dan pada tingkat yang lebih rendah, rencana kesehatan titik layanan (POS), biasanya akan membayar perawatan yang diberikan oleh penyedia di luar jaringan. Namun, mereka memberi Anda insentif untuk mendapatkan perawatan Anda dari penyedia dalam jaringan mereka dengan menagih Anda dengan deductible, copayment dan / atau coinsurance yang lebih tinggi saat Anda menggunakan penyedia di luar jaringan.
Jika Anda menyukai dokter atau penyedia layanan kesehatan lainnya, tetapi mereka tidak sejalan dengan rencana kesehatan Anda, Anda memiliki pilihan. Selama jendela pendaftaran terbuka berikutnya, Anda dapat beralih ke paket kesehatan yang menyertakan mereka dalam jaringannya. (Ini mungkin lebih mudah diucapkan daripada dilakukan, tergantung pada opsi yang tersedia untuk Anda.Jika Anda terdaftar dalam pertanggungan yang diberikan oleh pemberi kerja, pilihan Anda akan dibatasi oleh opsi yang diberikan oleh pemberi kerja. Jika Anda membeli pertanggungan Anda sendiri di pasar individu / keluarga, pilihan Anda akan dibatasi oleh opsi paket dan jenis pertanggungan yang disediakan oleh perusahaan asuransi di wilayah Anda.)
Anda juga dapat mengajukan banding ke rencana kesehatan Anda meminta agar itu mencakup perawatan yang Anda dapatkan dari penyedia di luar jaringan ini seolah-olah itu adalah perawatan dalam jaringan. Rencana kesehatan Anda mungkin bersedia melakukan ini jika Anda berada di tengah-tengah rejimen pengobatan kompleks yang diberikan atau dikelola oleh penyedia ini, atau jika penyedia Anda adalah satu-satunya pilihan lokal untuk memberikan perawatan yang Anda butuhkan.
Alasan lain mengapa paket Anda mengizinkan ini adalah jika Anda dapat menunjukkan paket mengapa penyedia Anda adalah pilihan yang lebih baik untuk layanan ini daripada penyedia dalam jaringan.
Misalnya, apakah Anda memiliki data berkualitas yang menunjukkan bahwa ahli bedah ini memiliki tingkat komplikasi pasca operasi yang jauh lebih rendah daripada ahli bedah dalam jaringan? Dapatkah Anda menunjukkan bahwa ahli bedah ini jauh lebih berpengalaman dalam melakukan prosedur langka dan rumit Anda?
Jika ahli bedah dalam jaringan hanya melakukan prosedur yang Anda butuhkan enam kali, tetapi ahli bedah di luar jaringan Anda telah melakukannya dua kali seminggu selama satu dekade, Anda memiliki kesempatan untuk meyakinkan firma asuransi Anda. Jika Anda dapat meyakinkan rencana kesehatan Anda bahwa menggunakan penyedia di luar jaringan ini dapat menghemat uang dalam jangka panjang, Anda mungkin dapat memenangkan banding Anda.
Bagaimana Menghindari Tagihan Saldo Kejutan
Tagihan saldo kejutan terjadi dalam situasi darurat ketika seorang pasien dirawat oleh penyedia di luar jaringan tetapi tidak memiliki suara dalam masalah tersebut (misalnya, mereka diangkut dengan ambulans ke unit gawat darurat terdekat, yang tidak ada dalam jaringan dengan asuransinya plan), atau saat pasien dirawat di fasilitas dalam jaringan tetapi menerima perawatan atau layanan dari penyedia di luar jaringan.
Misalnya, Anda mungkin menjalani operasi lutut di rumah sakit dalam jaringan rencana kesehatan Anda, dan kemudian mengetahui bahwa pemasok peralatan medis tahan lama yang digunakan rumah sakit untuk memasok penjepit dan kruk Anda tidak terikat kontrak dengan paket asuransi Anda.
Jadi, selain harus memenuhi jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri dalam jaringan rencana kesehatan Anda, Anda mungkin juga harus membayar biaya di luar jaringan untuk penyangga lutut dan kruk, alat bantu jalan, atau kursi roda yang akan Anda dapatkan setelah pembedahan.
Semakin banyak Anda mengetahui tentang berbagai penyedia yang terlibat dalam perawatan medis, Anda akan semakin siap, setidaknya dalam situasi non-darurat. Semakin banyak negara bagian telah mengeluarkan undang-undang untuk membatasi eksposur pasien untuk menyeimbangkan penagihan dalam situasi di mana beberapa penyedia di fasilitas tertentu bukan bagian dari jaringan asuransi yang dikontrak fasilitas.
Dan peraturan federal mulai berlaku pada tahun 2018, berlaku untuk paket kesehatan yang dibeli di bursa asuransi kesehatan, yang memberikan sedikit perlindungan saat pasien dikenakan tagihan saldo mendadak.
Rencana pertukaran diperlukan untuk menerapkan biaya di luar jaringan dari penyedia tambahan (yaitu, penyedia yang melengkapi penyedia utama yang melakukan prosedur) terhadap batas dalam jaringan pasien pada biaya sendiri kecuali perusahaan asuransi memberikan pemberitahuan yang memadai kepada pasien untuk memberi tahu mereka bahwa mereka akan menghadapi biaya di luar jaringan.
Tetapi pasien masih bertanggung jawab untuk membayar biaya di luar jaringan, dan peraturan tidak memerlukan batasan apa pun untuk biaya tersebut.
Jadi misalnya, pertimbangkan rencana dengan pengurangan dalam jaringan $ 5.000 dan batas $ 7.000 untuk biaya di luar kantong dalam jaringan. Pasien menjalani operasi kecil dengan biaya $ 4.000 setelah diskon yang dinegosiasikan oleh perusahaan asuransi tetapi termasuk tagihan tambahan $ 1.500 dari ahli anestesi di luar jaringan.
Pasien harus membayar tagihan ahli anestesi, tetapi total $ 5.500 akan dikreditkan ke batas uang saku untuk tahun tersebut, yang berarti dia hanya perlu mengeluarkan $ 1.500 lagi sebelum asuransinya mulai membayar semua pertanggungannya. tagihan dalam jaringan secara penuh.
Ini memberikan beberapa tingkat perlindungan, tetapi tidak sejauh yang diusulkan oleh pendukung konsumen dalam hal melindungi pasien dari tagihan saldo mendadak. Beberapa negara bagian telah menangani masalah ini sendiri, tetapi di banyak negara bagian, tagihan kejutan saldo masih umum. Dan rencana kelompok yang diasuransikan sendiri diatur di bawah aturan federal daripada aturan negara bagian. Mayoritas orang dengan pertanggungan yang disponsori perusahaan terdaftar dalam paket asuransi mandiri, dan peraturan negara bagian tidak berlaku untuk paket ini.
Jadi secara umum, semakin banyak pertanyaan yang Anda ajukan sebelumnya, semakin baik Anda. Tanyakan tentang partisipasi jaringan asuransi dari penyedia mana pun yang mungkin merawat Anda — secara langsung, atau tidak langsung, seperti yang terjadi pada pasokan peralatan medis tahan lama, ahli radiologi, dan laboratorium.
Tanyakan rumah sakit atau klinik apakah ada pilihan penyedia dalam jaringan untuk setiap kasus, dan nyatakan keinginan Anda untuk memanfaatkan penyedia dalam jaringan — ingatlah bahwa "penyedia" jauh melampaui dokter yang mengawasi perawatan Anda.
.jpg)
