Hal Mengejutkan yang Tidak Dicakup oleh Asuransi Kesehatan

Anda mungkin tidak menyadari bahwa hal-hal umum ini tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan. Menemukan bahwa Anda harus membayar tagihan medis yang besar yang menurut Anda akan dibayar oleh asuransi kesehatan Anda bisa menjadi kejutan yang tidak menyenangkan. Inilah yang harus diperhatikan.

Melanggar hukum

Gambar Beragam / UIG / GettyImages

Asuransi kesehatan Anda mungkin tidak membayar biaya perawatan kesehatan yang Anda timbulkan karena melakukan sesuatu yang ilegal. Dikenal sebagai pengecualian tindakan ilegal, jika polis asuransi kesehatan Anda memilikinya, itu berarti Anda tidak akan ditanggung untuk biaya perawatan kesehatan yang disebabkan oleh partisipasi Anda dalam tindakan ilegal.

Dapatkan tagihan ruang gawat darurat sebesar $ 2.000 saat Anda membakar diri Anda sendiri dengan menyalakan panggangan saat piknik keluarga? Mungkin tertutup.

Dapatkan biaya $ 200.000 dari unit luka bakar perawatan kritis setelah Anda mendapati diri Anda terbakar bebas kokain? Jika polis asuransi kesehatan Anda memiliki pengecualian tindakan ilegal, tagihan itu akan datang kepada Anda.

Beberapa negara bagian membatasi pengecualian tindakan ilegal, dan banyak negara bagian melarang perusahaan asuransi menerapkan pengecualian cakupan berdasarkan tertanggung berada di bawah pengaruh obat-obatan dan / atau alkohol. Anda dapat memeriksa dengan departemen asuransi di negara bagian Anda untuk mengetahui lebih lanjut tentang apakah perusahaan asuransi diizinkan untuk menolak liputan dalam situasi yang melibatkan tindakan ilegal.

Pengecualian tindakan ilegal umumnya berlaku untuk klaim yang secara tidak sengaja diakibatkan oleh tindakan ilegal (mengemudi dalam keadaan mabuk, misalnya). Tapi mariyuana medis adalah contoh situasi di mana resepnya sendiri tidak ditanggung karena legalitasnya. Ganja medis legal di sebagian besar AS pada tahun 2020, tetapi secara teknis masih ilegal di bawah hukum federal. Jadi, ini tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan, meskipun diresepkan oleh dokter Anda dan legal di negara bagian Anda.

Vaksinasi Perjalanan

Berfoto sebelum liburan luar negeri yang eksotis? Asuransi kesehatan Anda mungkin tidak membayar vaksinasi perjalanan Anda. Meskipun semua paket asuransi kesehatan non-grandfathered mencakup vaksin yang secara rutin direkomendasikan untuk perawatan pencegahan di A.S., vaksin untuk penyakit tropis yang bukan merupakan masalah di tempat Anda tinggal mungkin tidak tercakup dalam rencana asuransi kesehatan Anda.

Butuh suntikan tetanus karena Anda memotong tangan saat berkebun di halaman belakang? Tagihan tersebut mungkin ditanggung oleh asuransi kesehatan Anda.

Butuh vaksin demam kuning agar Anda bisa arung jeram menyusuri Sungai Amazon? Bersiaplah untuk membayarnya sendiri.

Otorisasi Sebelumnya Tidak Menjamin Pembayaran oleh Asuransi Kesehatan

Gambar Morsa / Getty Images

Apakah menurut Anda mendapatkan otorisasi sebelumnya dari perusahaan asuransi kesehatan Anda untuk MRI, CT scan, atau prosedur yang mahal, berarti perusahaan asuransi telah setuju untuk membayar tagihan tersebut? Pikirkan lagi.

Banyak perusahaan asuransi kesehatan memerlukan pra-otorisasi sebelum tes atau prosedur yang mahal dilakukan. Tetapi otorisasi sebelumnya yang disetujui tidak sama dengan klaim yang disetujui. Berikut adalah contoh klausul otorisasi sebelumnya dari Cigna:

"Otorisasi Sebelumnya bukanlah jaminan bahwa layanan ditanggung. Otorisasi Sebelumnya adalah penentuan kebutuhan medis dan bukan jaminan pembayaran klaim. Penggantian klaim dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor termasuk kelayakan, status partisipasi, dan manfaat di saat layanan diberikan. "

Semua perusahaan asuransi umumnya memiliki bahasa yang serupa dalam ringkasan manfaat dan cakupan mereka. Dalam kebanyakan kasus, layanan pra-otorisasi pada akhirnya akan ditanggung oleh asuransi kesehatan Anda, meskipun Anda harus membayar berapa pun pembagian biaya yang diperlukan berdasarkan ketentuan paket Anda. Tetapi penting untuk dipahami bahwa otorisasi sebelumnya bukanlah jaminan pertanggungan, dan klaim masih dapat ditolak setelah diserahkan kepada firma asuransi.

Status Masuk Rumah Sakit Salah: Status Pengamatan vs. Status Rawat Inap

Asuransi kesehatan Anda mungkin tidak membayar biaya rawat inap Anda di rumah sakit jika Anda dirawat inap, tetapi perusahaan asuransi Anda menganggap Anda seharusnya dalam status observasi.

Saat Anda dimasukkan ke rumah sakit, Anda diberi status: Rawat Inap atau Observasi.

Pasien observasi secara teknis adalah pasien rawat jalan, meskipun mereka menginap atau bahkan lebih lama di kamar rumah sakit seperti halnya pasien rawat inap. Secara umum, jika dokter Anda mengharapkan Anda berada di rumah sakit setidaknya selama dua malam, masa tinggal Anda akan dianggap sebagai pasien rawat inap. Tetapi Anda tidak akan tahu status mana yang telah Anda tetapkan kecuali Anda memintanya.

Status penerimaan Anda sangat penting untuk dompet Anda. Jika perusahaan asuransi atau Medicare Anda menetapkan bahwa Anda seharusnya dalam status observasi ketika Anda benar-benar masuk dalam status rawat inap, perusahaan asuransi dapat menolak untuk membayar tagihan rumah sakit.

Di sisi lain, jika Anda ditempatkan dalam status observasi saat Anda berada di rumah sakit, Anda mungkin bertanggung jawab atas bagian tagihan yang lebih besar daripada saat Anda dirawat inap. Hal ini terutama penting bagi pasien Medicare, karena rawat inap rumah sakit (tercakup dalam Medicare Bagian A) memiliki satu deductible yang mencakup hingga 60 hari di rumah sakit, sementara rawat jalan (tercakup dalam Medicare Bagian B) memiliki jaminan koin 20% tanpa batas. dengan biaya sendiri.

Di sisi lain, jika Anda harus tinggal di fasilitas perawatan terampil setelah meninggalkan rumah sakit, Medicare hanya akan menanggungnya jika Anda menghabiskan setidaknya tiga hari di rumah sakit sebagai pasien rawat inap sebelum dipindahkan ke fasilitas perawatan terampil. Waktu yang dihabiskan di rumah sakit seperti yang sedang diamati tidak dihitung dalam hari-hari rumah sakit yang diperlukan untuk mengaktifkan pertanggungan Medicare untuk fasilitas perawatan terampil.

Pelajari lebih lanjut tentang status observasi, bagaimana pedoman observasi bekerja, dan mengapa biayanya lebih mahal.

Perawatan di Rumah Perawatan

Pikirkan asuransi kesehatan Anda atau Medicare akan membayar perawatan panti jompo ketika Anda tidak dapat merawat diri sendiri? Pikirkan lagi.

Baik perusahaan asuransi kesehatan Medicare maupun swasta tidak membayar untuk perawatan jangka panjang. Anda harus membayar sendiri perawatan rumah jompo, fasilitas hidup berbantuan, atau perawatan kesehatan rumah kustodian jika Anda tidak memiliki asuransi perawatan jangka panjang atau memenuhi syarat untuk mendapatkan perlindungan Medicaid (mayoritas penghuni panti jompo memang memenuhi syarat untuk Medicaid, yang membayar perawatan kustodian setelah seseorang menghabiskan hampir semua asetnya).

Ini tidak berarti bahwa Medicare dan perusahaan asuransi kesehatan tidak akan pernah membayar untuk tinggal di panti jompo. Faktanya, Medicare mungkin membayar untuk layanan rehabilitasi jangka pendek yang terampil di sebuah panti jompo (dengan asumsi Anda telah menghabiskan setidaknya tiga hari di rumah sakit sebagai pasien rawat inap sebelum dipindahkan ke fasilitas perawatan terampil). Tapi, itu tidak akan membayar layanan kustodian jangka panjang.

Kuncinya di sini adalahMengapaAnda membutuhkan panti jompo. Jika tujuan dari perawatan di panti jompo adalah rehabilitasi, dengan kata lain, jika Anda mencoba untuk mendapatkan kembali keterampilan yang memiliki peluang yang masuk akal untuk mendapatkannya kembali, maka perusahaan asuransi kesehatan Anda mungkin akan membayar untuk sebuah panti jompo untuk jangka waktu yang singkat. Misalnya, Anda mungkin diizinkan tinggal di panti jompo setelah serangan stroke yang melemahkan sambil mendapatkan terapi fisik, pekerjaan, dan wicara yang intensif untuk membantu Anda mempelajari kembali cara berdiri dari posisi duduk, memberi makan diri sendiri, dan menyikat gigi.

Jika tujuan dari perawatan di panti jompo adalah murni perawatan kustodian (yaitu, bantuan dengan aktivitas kehidupan sehari-hari, daripada upaya untuk mendapatkan kembali keterampilan yang hilang dan kembali ke rumah Anda sendiri), maka perawatan di panti jompo Anda tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan.

Ada dua pengecualian penting. Medicaid, program asuransi pemerintah berbasis negara bagian untuk orang-orang berpenghasilan rendah, mencakup perawatan panti jompo jangka panjang untuk orang-orang berpenghasilan rendah tanpa aset untuk membayar perawatan mereka sendiri. Selain itu, banyak program hospice memberikan pilihan untuk panti jompo atau perawatan pusat rumah sakit rawat inap. Namun, karena layanan hospis diperuntukkan bagi orang yang sakit parah dengan harapan hidup kurang dari enam bulan, kemungkinan besar Anda tidak akan membutuhkan manfaat ini untuk waktu yang lama jika Anda memenuhi syarat untuk itu.

Undang-Undang Perawatan Terjangkau mencakup ketentuan yang disebut Undang-Undang CLASS (Program Layanan dan Dukungan Hidup Masyarakat), yang memungkinkan orang untuk mendaftar dalam program publik yang akan memberikan manfaat untuk menutupi sebagian biaya perawatan jangka panjang. Namun, pada musim gugur tahun 2011, satu setengah tahun setelah ACA diberlakukan, pemerintah federal telah menghapuskan CLASS Act di tengah kekhawatiran bahwa ia tidak akan memiliki kelangsungan finansial dalam jangka panjang.

Untuk saat ini, orang pada dasarnya memiliki tiga pilihan untuk perlindungan perawatan jangka panjang: Mereka dapat menggunakan semua aset mereka, pada titik mana mereka kemungkinan akan memenuhi syarat untuk perlindungan Medicaid, atau mereka dapat membeli polis perawatan jangka panjang pribadi, atau mereka dapat mengandalkan dana pribadi untuk menutupi potensi tagihan perawatan jangka panjang. Mengandalkan asuransi kesehatan (selain Medicaid), bagaimanapun, tidak akan berhasil.