Apa itu Spiral Kematian Asuransi Kesehatan?

Spiral kematian asuransi kesehatan menggambarkan skenario di mana premi meningkat dengan cepat, menyebabkan orang sehat membatalkan pertanggungan mereka ketika mereka merasa bahwa itu tidak lagi sebanding dengan biayanya. Hal itu, pada gilirannya, menyebabkan premi meningkat lebih banyak lagi, karena eksodus orang sehat menyisakan kumpulan risiko yang lebih kecil dan kurang sehat. Karena premi terus meningkat, orang yang lebih sehat terus membatalkan pertanggungan mereka, dan situasinya terus berputar hingga mencapai titik di mana pasar ambruk begitu saja.

Keruntuhan terjadi ketika pertanggungan terlalu mahal bagi siapa pun untuk membeli, dan / atau perusahaan asuransi memilih untuk keluar dari pasar sama sekali. Penanggung umumnya hanya ingin tetap berada di pasar yang cukup stabil. Dan agar pasar asuransi stabil, mayoritas anggota kumpulan asuransi harus relatif sehat, sehingga premi mereka dapat mengimbangi biaya perawatan bagi anggota kumpulan yang paling sakit.

Dalam situasi spiral kematian, jumlah pendaftar yang sehat menurun tajam, meninggalkan pendaftar yang jauh lebih sedikit, tetapi total biaya yang hampir setinggi sebelum orang sehat keluar, karena mayoritas klaim datang dari pendaftar yang paling sakit. Ketika biaya-biaya tersebut tersebar di kumpulan kecil yang tersisa dari pertanggungan, premi naik, dan siklus kematian pun terjadi.

Spiral kematian adalah skenario kasus terburuk untuk pasar asuransi, dan ini mengakibatkan pasar runtuh atau hampir runtuh.

Roh Kematian Seringkali Disalahartikan Ketika Asuransi Kesehatan Dipolitisasi

Istilah "spiral kematian" sering kali digabungkan dengan konsep kenaikan premi, terlepas dari apakah aspek lain dari spiral kematian — pendaftaran yang menyusut secara dramatis dan akhirnya pasar runtuh — ada. Dan terlepas dari apakah orang benar-benar memahami konsep spiral kematian, terminologi tersebut tentu tidak membangkitkan gambaran yang menyenangkan.

Jadi tidak mengherankan jika istilah "spiral kematian" sering digunakan oleh penentang Undang-Undang Perawatan Terjangkau untuk menggambarkan pasar asuransi kesehatan individu yang sesuai dengan ACA di AS. Namun peringatan tentang potensi spiral kematian juga telah dikeluarkan oleh pendukung ACA, mengungkapkan kekhawatiran tentang bagaimana berbagai perubahan legislatif dan peraturan dapat mengancam stabilitas pasar asuransi individu, terutama di negara bagian yang paling rentan.

Pelajaran dari Reformasi Perawatan Kesehatan Berbasis Negara Bagian Pra-ACA

Sebelum ACA diterapkan, satu-satunya faktor terpenting yang digunakan oleh perusahaan asuransi pasar individu untuk menjaga agar premi tetap terjangkau (dan dengan demikian menghindari spiral kematian) adalah penjaminan asuransi kesehatan. Penanggung di hampir setiap negara bagian akan menyisir riwayat kesehatan pelamar untuk menentukan apakah orang tersebut akan berisiko baik atau tidak.

Pelamar yang riwayat kesehatannya menunjukkan bahwa mereka mungkin memiliki klaim masa depan yang substansial umumnya ditolak langsung atau ditawarkan pertanggungan dengan premi yang jauh lebih tinggi atau pengecualian menyeluruh pada kondisi yang sudah ada sebelumnya. Dengan cara ini, perusahaan asuransi di pasar individu dapat mempertahankan mereka total biaya klaim serendah mungkin, menghasilkan premi yang jauh lebih rendah daripada premi untuk asuransi kesehatan yang disponsori pemberi kerja (bahkan sebelum ACA, perusahaan asuransi yang menawarkan perlindungan yang disponsori pemberi kerja tidak diizinkan untuk menolak karyawan yang sakit atau membebankan premi yang lebih tinggi kepada mereka; Selain itu, cakupan pasar individu secara historis kurang komprehensif dibandingkan cakupan yang disponsori perusahaan, dengan premi yang lebih rendah).

Ketika ACA dirancang, memastikan akses ke cakupan pasar individu untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya menjadi prioritas. Tetapi pembuat undang-undang tahu bahwa jika mereka hanya meminta perusahaan asuransi untuk menerima semua pelamar di pasar individu, dengan premi yang tidak didasarkan pada riwayat medis, pasar akan runtuh.

Keruntuhan pasar individu telah terjadi di negara bagian Washington, satu dekade sebelum ACA ditulis. Anggota parlemen Washington telah menangani reformasi perawatan kesehatan pada awal 1990-an, memberlakukan Undang-undang Layanan Kesehatan Negara Bagian Washington tahun 1993. Undang-undang tersebut mengharuskan perusahaan asuransi untuk menerima semua pelamar, terlepas dari riwayat kesehatan.

Tetapi bagian mandat individu dari undang-undang tersebut, yang dijadwalkan mulai berlaku pada tahun 1998, dicabut pada tahun 1995. Hal ini memungkinkan orang yang sehat untuk sama sekali melepaskan asuransi kesehatan, mengetahui bahwa mereka dapat mendaftar di kemudian hari jika mereka sakit. Sangat mudah untuk melihat bagaimana hal ini menciptakan dinamika pasar yang tidak berkelanjutan. Ketika Undang-Undang Layanan Kesehatan diberlakukan, ada 19 perusahaan asuransi yang menjual perlindungan di pasar individu Washington. Pada 1999, jumlahnya nol — pasar telah runtuh sama sekali. Anggota parlemen Washington merevisi aturan masalah yang dijamin negara pada tahun 2000, membuat lebih sulit bagi orang untuk menunggu sampai mereka membutuhkan perawatan untuk mendaftar dalam cakupan kesehatan, dan pasar rebound.

Negara bagian New York juga mulai mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan untuk menanggung semua pelamar, terlepas dari riwayat kesehatannya, pada awal 1990-an. Premi hanya dapat bervariasi berdasarkan lokasi dan ukuran keluarga, sehingga orang yang lebih muda dan lebih sehat dikenakan biaya yang sama dengan orang yang lebih tua dan yang lebih tua (New York masih mewajibkan perusahaan asuransi untuk menagih orang yang lebih tua dengan jumlah yang sama dengan orang yang lebih muda, daripada yang kurang ketat 3: 1 rasio yang diberlakukan ACA). Tetapi seperti yang terjadi di Washington, tidak ada mandat yang mengharuskan orang untuk mempertahankan pertanggungan, dan hasilnya adalah premi setinggi langit dan sangat sedikit perusahaan asuransi yang menawarkan pertanggungan di negara bagian.

New York memiliki berbagai subsidi negara bagian untuk penduduk berpenghasilan rendah, dan Program Kesehatan Dasar Washington menawarkan subsidi kepada pendaftar berpenghasilan rendah. Tetapi tidak ada negara bagian yang memiliki mekanisme untuk mensubsidi biaya pertanggungan untuk pendaftar kelas menengah.

ACA Dirancang untuk Mencegah Roh Kematian

Para pembuat undang-undang yang menyusun ACA menyadari masalah yang disebabkan ketika pertanggungan harus dijamin masalah (yaitu, tidak ada yang dapat ditolak atau dikenakan biaya lebih berdasarkan riwayat medis) tanpa ketentuan lain untuk memastikan bahwa orang sehat terus membeli pertanggungan.

Jadi untuk menghindari memicu spiral kematian di pasar individu, ACA menyertakan:

• Subsidi premium untuk orang yang berpenghasilan hingga 400% dari tingkat kemiskinan. Untuk pertanggungan yang efektif pada tahun 2020, itu adalah $ 49.960 untuk satu individu atau $ 103.000 untuk keluarga beranggotakan empat orang (angka tingkat kemiskinan tahun 2019 digunakan untuk menentukan kelayakan untuk subsidi tahun 2020). Subsidi tumbuh untuk mengimbangi premi, dan mereka dirancang untuk menjaga biaya pertanggungan setelah subsidi pada persentase tertentu dari pendapatan yang dianggap terjangkau.
• Mandat individu yang mengharuskan hampir semua orang Amerika memiliki asuransi kesehatan atau membayar denda. Berdasarkan ketentuan tagihan pajak GOP yang diberlakukan pada tahun 2017, hukuman tidak lagi berlaku pada 2019. Namun pada tahun 2020, New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, California, dan Washington DC memiliki mandat masing-masing dan hukuman terkait untuk non- pemenuhan.
• Jendela pendaftaran terbuka tahunan di mana orang dapat mendaftar dalam cakupan pasar individu (melalui bursa, atau langsung melalui perusahaan asuransi). Jendela pendaftaran terbuka tahunan saat ini adalah 1 November hingga 15 Desember di hampir setiap negara bagian. Di luar jendela itu, orang tidak dapat membeli pertanggungan di pasar individu kecuali mereka memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus, dan aturan periode pendaftaran khusus telah diperketat dalam beberapa tahun terakhir. Karena pertanggungan di pasar individu tidak bisa begitu saja dibeli kapan saja seseorang memilih, hal ini mempersulit orang untuk pergi tanpa pertanggungan dan kemudian dapat membeli pertanggungan jika dan ketika mereka membutuhkan perawatan medis.

Tidak Ada Spiral Kematian, Bahkan Tanpa Hukuman karena Tidak Diasuransikan

Undang-Undang Pemotongan dan Pekerjaan Pajak, yang disahkan pada Desember 2017, menghapus hukuman mandat perorangan setelah akhir 2018. Jadi orang-orang yang tidak diasuransikan pada tahun 2019 dan seterusnya tidak lagi menghadapi hukuman kecuali mereka dalam keadaan yang memberlakukan hukumannya sendiri.

Tidak ada keraguan bahwa hal ini menyebabkan premi untuk tahun 2019 menjadi lebih tinggi daripada yang seharusnya — bahkan di negara bagian di mana rata-rata premi menurun untuk tahun 2019 (mereka akan turun lebih banyak tanpa pencabutan hukuman mandat individu). Kantor Anggaran Kongres awalnya memproyeksikan bahwa tanpa hukuman mandat individu, premi di tahun-tahun mendatang akan menjadi rata-rata 10% lebih tinggi daripada yang seharusnya. Peningkatan itu terbukti dalam pengajuan tarif yang diajukan oleh perusahaan asuransi (dan bahwa regulator menyetujui ) untuk 2019.

Perubahan premium di pasar individu agak rumit untuk tahun 2019: Premi rata-rata tumbuh sedikit secara nasional, meskipun rata-ratapatokanpremi turun sedikit di seluruh negara bagian yang menggunakan HealthCare.gov (yang merupakan mayoritas negara; hanya ada 13 bursa yang sepenuhnya dijalankan oleh negara pada tahun 2020). Tetapi meskipun kenaikan premi rata-rata di semua paket kecil, kemungkinan besar akan ada premi rata-rata secara keseluruhanmengurangijika bukan karena penghapusan hukuman mandat individu dan upaya Administrasi Trump untuk memperluas akses ke asuransi kesehatan jangka pendek dan rencana kesehatan asosiasi (orang sehat lebih cenderung tertarik pada rencana tersebut, meninggalkan orang yang lebih sakit di pasar yang sesuai dengan ACA, menghasilkan premi yang lebih tinggi).

Tetapi jendela pendaftaran terbatas dan subsidi premium tetap tidak berubah, dan mereka telah menjadi kunci untuk mencegah spiral kematian yang meluas di pasar individu.

Meskipun premi tumbuh tajam dari 2017 hingga 2019, subsidi premium juga tumbuh (dan tumbuh besar secara tidak proporsional mulai tahun 2018, untuk memperhitungkan hilangnya dana federal untuk pengurangan pembagian biaya; ini pada akhirnya membuat cakupan lebih terjangkau bagi lebih banyak orang). Karena subsidi premium membuat pertanggungan tetap terjangkau untuk sebagian besar orang yang memiliki perlindungan melalui bursa secara nasional, pendaftaran di bursa hanya sedikit lebih rendah pada tahun 2019 daripada tahun sebelumnya, meskipun denda karena tidak diasuransikan telah dihapuskan. Dan untuk tahun 2020, pendaftaran di bursa asuransi kesehatan berakhir hampir persis sama seperti tahun sebelumnya, dengan 11,41 juta pendaftar pada 2020 versus 11,44 juta pendaftar pada 2019.

Dari 10,2 juta orang dengan pendaftaran yang efektif di bursa nasional pada pertengahan 2019, hampir 8,9 juta menerima subsidi premium. Subsidi premium mengimbangi premi rencana acuan, menjaga harga rencana patokan sangat mirip dari satu tahun hingga selanjutnya. [Namun, itu tidak berarti bahwa harga paket tertentu tidak akan berubah dari satu tahun ke tahun berikutnya, bahkan setelah memperhitungkan subsidi. Harga setelah subsidi dari suatu paket bergantung pada bagaimana premi paket tersebut berubah, serta bagaimana tolok ukur premi (dan dengan demikian jumlah subsidi premi) di area tersebut berubah. Akibatnya, orang dapat memperoleh premi bersih yang lebih tinggi atau lebih rendah hanya berdasarkan perubahan jumlah subsidi, terlepas dari seberapa besar biaya paket mereka sendiri benar-benar berubah.]

Tapi secara keseluruhan, kemungkinan spiral kematian (yaitu, premi yang lebih tinggi mengakibatkan orang-orang sehat membatalkan pertanggungan) diredam untuk populasi yang menerima subsidi premium, karena mereka diisolasi dari premi yang lebih tinggi.

Spiral Kematian di Pasar Sesuai ACA Tanpa Subsidi?

Meskipun pendaftaran di bursa tetap cukup stabil pada 2019 dan 2020, pasti ada penurunan pendaftaran dalam rencana pasar individu yang sesuai dengan ACA yang dijual di luar bursa, di mana pendaftar tidak memenuhi syarat untuk subsidi premium.

Dari tahun 2016 hingga 2018, pendaftaran pasar individu di antara orang-orang yang tidak menerima subsidi premium menurun sebanyak 2,5 juta orang — turun sekitar 40%. Sebagian besar pendaftar ini sebelumnya memiliki cakupan di luar bursa, tetapi subsidi tidak tersedia untuk pertukaran pendaftar yang berpenghasilan lebih dari 400% dari tingkat kemiskinan, dipengaruhi oleh kesalahan keluarga, atau berada dalam kesenjangan cakupan Medicaid.

Sementara subsidi premium melindungi sebagian besar pendaftar pertukaran dari kenaikan tarif yang tajam, tidak ada yang melindungi pendaftar yang tidak bersubsidi ketika premi meningkat tajam. Tidak mengherankan, penurunan dalam pendaftaran tidak bersubsidi sangat signifikan di negara bagian di mana kenaikan tarifnya sangat besar.

Kenaikan tajam tersebut biasa terjadi pada tahun 2016, 2017, dan 2018, tetapi tarif berubah sangat sedikit pada tahun 2019 dan bahkan lebih sedikit berubah pada tahun 2020 (secara keseluruhan, ada penurunan tarif rata-rata yang sangat kecil untuk tahun 2020). Jadi eksodus orang-orang dari pasar tanpa subsidi sepertinya tidak akan berlanjut pada tingkat yang terjadi selama beberapa tahun terakhir. Tetapi peraturan baru pemerintahan Trump yang memudahkan orang sehat untuk mendaftar dalam rencana jangka pendek (bukan cakupan pasar individu yang sesuai dengan ACA) dapat mengakibatkan penurunan berkelanjutan dalam jumlah orang yang membayar harga penuh untuk cakupan yang sesuai dengan ACA.

Apa Yang Dapat Dilakukan Negara untuk Mencegah Roh Kematian?

Meskipun peraturan ACA berlaku secara nasional, asuransi kesehatan perorangan juga diatur di tingkat negara bagian. ACA menetapkan standar dan persyaratan minimum, tetapi negara bagian dapat memberlakukan aturan tambahan, atau bahkan membuat penyesuaian pada aturan ACA dengan menggunakan pembebasan 1332.

Ada beberapa pendekatan yang dapat digunakan negara untuk meningkatkan stabilitas pasar asuransi masing-masing dan mencegah spiral kematian di antara populasi yang tidak memenuhi syarat untuk subsidi premi:

• Negara dapat memberlakukan mandat individu mereka sendiri.
• Negara dapat menawarkan subsidi premium kepada orang-orang yang berpenghasilan terlalu banyak untuk subsidi ACA.Minnesota melakukan ini pada tahun 2017 (hanya untuk satu tahun), dan California melakukannya pada tahun 2020, untuk orang-orang dengan pendapatan hingga 600% dari tingkat kemiskinan. Washington sedang mengerjakan rencana untuk memberikan subsidi premium kepada orang-orang dengan pendapatan hingga 500% dari tingkat kemiskinan pada 2021.
• Negara dapat memberlakukan peraturan dan perundang-undangan untuk mencegah akses luas ke rencana jangka pendek dan rencana kesehatan asosiasi yang lebih panjang. Hampir dua pertiga negara bagian memiliki batasan pada rencana jangka pendek yang lebih ketat daripada peraturan federal. Dengan mencegah orang sehat menghindari pasar yang sesuai dengan ACA dan mendukung rencana yang tidak sesuai dengan peraturan ACA, negara bagian membantu memastikan bahwa pasar mereka yang sesuai dengan ACA terus memiliki perpaduan yang baik antara orang-orang sehat, yang berfungsi untuk menjaga kumpulan risiko tetap stabil.
• Negara dapat meminta 1332 keringanan untuk menerima dana federal untuk menerapkan program reasuransi atau pendekatan inovatif lainnya untuk menjaga premi di bawah kendali. Selusin negara bagian telah membentuk program reasuransi, yang telah membantu menstabilkan pasar masing-masing. Dalam banyak kasus, negara bagian yang telah menciptakan program reasuransi telah mengalami penurunan premi sebagai hasilnya. Penurunan ini berlaku untuk premi harga penuh, sehingga membuat pertanggungan lebih terjangkau bagi orang-orang yang tidak mendapatkan subsidi premium. [Meskipun dalam beberapa kasus, program reasuransi dapat menghasilkanlebih tinggipremi setelah subsidi untuk orang yangmelakukanmendapatkan subsidi, karena pengurangan jumlah subsidi terkadang melebihi pengurangan rata-rata premi secara keseluruhan. Ini adalah Catch-22 yang harus diingat oleh regulator negara bagian saat merancang program reasuransi.]

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Pembicaraan tentang spiral kematian dalam kaitannya dengan ACA berlaku untuk pasar asuransi kesehatan perorangan, dan relatif sedikit orang yang membeli pertanggungan di pasar perorangan. Hampir semua orang Amerika yang diasuransikan mendapatkan perlindungan mereka baik dari pemberi kerja atau dari pemerintah (Medicare, Medicaid, CHIP). Kurang dari 15 juta orang, dari negara berpenduduk 327 juta, mendapatkan perlindungan di pasar individu. Jadi kekhawatiran tentang ketidakstabilan pasar asuransi mungkin tidak akan memengaruhi pertanggungan Anda.

Dan bahkan di pasar individu, mayoritas pendaftar saat ini menerima subsidi premium, menjaga cakupan mereka cukup terjangkau. Tapi ini sedikit penghiburan bagi beberapa juta orang yang perlu membeli pertanggungan di pasar individu dan tidak memenuhi syarat untuk subsidi premium. Jika Anda termasuk dalam grup ini, Anda mungkin tergoda untuk beralih ke pertanggungan yang tidak sesuai dengan ACA, tetapi penting untuk memahami kekurangan dari paket tersebut sebelum Anda mendaftar — ada alasan mengapa mereka jauh lebih murah daripada asuransi kesehatan yang sebenarnya .