Pengurangan pembagian biaya, sering disebut sebagai CSR atau subsidi pembagian biaya, adalah ketentuan dalam Affordable Care Act (ACA) yang dirancang untuk membuat perawatan kesehatan lebih terjangkau. Pengurangan biaya berbagi meningkatkan rencana kesehatan yang tersedia untuk pendaftar yang memenuhi syarat, membuat pertanggungan lebih kuat dan menjaga biaya sendiri lebih rendah daripada yang seharusnya. Idenya adalah untuk mencegah orang dari underinsured, itulah yang terjadi ketika eksposur langsung seseorang relatif tinggi secara tidak realistis terhadap pendapatan mereka.
SDI Productions / Getty Images
Siapa yang Memenuhi Syarat untuk Pengurangan Pembagian Biaya?
Pengurangan pembagian biaya tersedia untuk orang-orang yang membeli asuransi kesehatan mereka sendiri melalui pertukaran, memilih paket perak, dan memiliki pendapatan antara 100% dan 250% dari tingkat kemiskinan federal (batas bawah adalah 139% di negara bagian yang telah berkembang. Medicaid, karena Medicaid tersedia untuk orang-orang dengan pendapatan di bawah level tersebut).
Tingkat kemiskinan federal berubah setiap tahun, sehingga batas pendapatan untuk pengurangan pembagian biaya juga berubah dari satu tahun ke tahun berikutnya. Dan seperti subsidi premium, jumlahnya didasarkan pada tingkat kemiskinan tahun sebelumnya (ini karena pendaftaran terbuka terjadi pada musim gugur, sebelum angka tingkat kemiskinan untuk tahun yang akan datang diterbitkan; angka-angka tersebut diterbitkan pada bulan Januari, tetapi pertukaran terus berlanjut untuk menggunakan angka tingkat kemiskinan tahun sebelumnya hingga periode pendaftaran terbuka berikutnya). Untuk orang yang mendaftar dalam cakupan kesehatan 2020 dan tinggal di 48 negara bagian yang berdekatan, 250% dari tingkat kemiskinan berjumlah $ 31.225 untuk satu individu dan $ 64.375 untuk keluarga beranggotakan empat orang (tingkat kemiskinan lebih tinggi di Alaska dan Hawaii, sehingga orang dapat menghasilkan lebih banyak di area tersebut dan masih memenuhi syarat untuk pengurangan pembagian biaya).
Di hampir semua negara bagian, anak-anak memenuhi syarat untuk Medicaid atau Program Asuransi Kesehatan Anak (CHIP) dengan pendapatan rumah tangga hingga 200% dari tingkat kemiskinan, dan kelayakan jauh di atas tingkat tersebut di beberapa negara bagian. Jadi, sangat jarang anak-anak tercakup dalam rencana CSR, karena manfaat CSR (dan subsidi premium) tidak tersedia bagi orang yang memenuhi syarat untuk Medicaid atau CHIP. Sebaliknya, orang dewasa dalam rumah tangga lebih umum memenuhi syarat untuk mendapatkan manfaat CSR sementara anak-anak memenuhi syarat untuk Medicaid atau CHIP.
Penduduk asli Amerika berhak atas pengurangan pembagian biaya tambahan yang menghilangkan biaya langsung mereka sama sekali, selama pendapatan rumah tangga mereka tidak melebihi 300% dari tingkat kemiskinan.
Berapa Banyak Orang yang Mendapatkan Pengurangan Pembagian Biaya?
Pada 2019, ada lebih dari 5,2 juta orang menerima pengurangan pembagian biaya, yang merupakan 52% dari semua orang yang terdaftar dalam rencana kesehatan melalui pertukaran nasional.
Bagaimana Cara Kerja Pengurangan Pembagian Biaya?
Pengurangan pembagian biaya pada dasarnya sama dengan peningkatan gratis pada asuransi kesehatan Anda. Jika Anda memenuhi syarat untuk pengurangan biaya berbagi, opsi paket perak yang tersedia untuk Anda melalui pertukaran akan memiliki manfaat CSR bawaan (jika Anda tidak memenuhi syarat untuk CSR, Anda hanya akan melihat paket perak biasa sebagai gantinya).
Paket asuransi kesehatan yang dijual di bursa dikategorikan berdasarkan level logam, dengan paket perunggu, perak, dan emas tersedia (dan di beberapa area, paket platinum). Tingkat logam rencana ditentukan oleh nilai aktuaria (AV) yang diberikannya, yang berarti persentase biaya rata-rata keseluruhan yang akan ditanggung oleh rencana tersebut. Paket perak biasa memiliki nilai aktuaria sekitar 70%, yang berarti mereka akan menutupi rata-rata 70% dari keseluruhan biaya perawatan kesehatan untuk populasi standar.
Tetapi jika Anda memenuhi syarat untuk CSR, paket perak yang tersedia untuk Anda akan memiliki nilai aktuaria 73%, 87%, atau 94%, tergantung pada bagaimana pendapatan rumah tangga Anda dibandingkan dengan tingkat kemiskinan federal (FPL):
- Pendapatan antara 100% dan 150% dari FPL: Paket Silver AV sama dengan 94%
- Pendapatan antara 150% dan 200% dari FPL: Paket Silver AV sama dengan 87%
- Pendapatan antara 200% dan 250% dari FPL: Paket Silver AV sama dengan 73%
Seperti halnya kelayakan subsidi premi, kelayakan CSR didasarkan pada penghitungan khusus ACA dari pendapatan kotor yang disesuaikan yang dimodifikasi (yaitu, tidak sama dengan penghitungan penghasilan kotor penyesuaian reguler yang dimodifikasi yang mungkin biasa Anda lakukan untuk tujuan pajak lainnya).
Untuk perspektif, paket emas memiliki AV sama dengan sekitar 80%, dan paket platinum memiliki AV sama dengan sekitar 90%, meskipun paket platinum tidak tersedia di banyak wilayah. Jadi pelamar dengan pendapatan rumah tangga hingga 200% dari tingkat kemiskinan dapat mendaftar di paket perak yang memiliki peningkatan bawaan yang membuat mereka hampir sebagus, atau lebih baik daripada, paket platinum.
Dalam kerangka persyaratan nilai aktuaria (yang ditentukan melalui kalkulator terperinci yang dibuat oleh pemerintah federal) perusahaan asuransi memiliki sedikit kelonggaran dalam hal bagaimana rencana dirancang. Jadi akan ada banyak variasi dalam rencana spesifik, bahkan untuk rencana di tingkat CSR yang sama. Sangat umum untuk melihat deductible yang berkisar dari $ 0 hingga $ 500 untuk level AV 94%, meskipun paket pasti dapat memiliki deductible di atas level itu, tergantung pada bagaimana sisa paket dirancang dalam hal copay dan coinsurance. Untuk tingkat AV 73%, desain paket tidak jauh berbeda dari paket perak biasa, jadi sangat umum untuk melihat potongan $ 5.000 atau lebih.
Tetapi rencana CSR harus membatasi pengeluaran maksimum pada tingkat yang lebih rendah daripada batasan yang berlaku untuk rencana lain. ACA memberlakukan batas keluar kantong maksimum (untuk manfaat kesehatan esensial dalam jaringan) pada semua paket non-grandfathered, non-grandmothered. Batas tersebut disesuaikan dengan inflasi setiap tahun; pada tahun 2020, $ 8.150 untuk satu individu, dan $ 16.300 untuk sebuah keluarga. Tetapi rencana CSR diharuskan memiliki topi sendiri yang lebih rendah. Secara khusus, pengeluaran maksimum yang diperbolehkan dikurangi 67% untuk pendaftar dengan pendapatan rumah tangga antara 100% dan 200% dari tingkat kemiskinan, dan sebesar 20% untuk pendaftar dengan pendapatan rumah tangga antara 200% dan 250% dari tingkat kemiskinan. . Pada tahun 2020, jumlah itu sama dengan topi out-of-pocket berikut untuk paket perak:
- Pendapatan antara 100% dan 200% dari FPL: Pengeluaran maksimum adalah $ 2.700 untuk satu individu, dan $ 5.400 untuk sebuah keluarga.
- Penghasilan antara 200% dan 250% dari FPL: Pengeluaran maksimum adalah $ 6.500 untuk satu individu, dan $ 13.000 untuk sebuah keluarga.
Manfaat CSR jelas jauh lebih signifikan bagi masyarakat dengan pendapatan hingga 200% dari tingkat kemiskinan. Di atas itu — selama pendapatan rumah tangga tidak melebihi 250% dari tingkat kemiskinan — masih ada manfaat CSR yang tersedia, tetapi jauh lebih lemah.
Bagaimana Pendanaan Pengurangan Pembagian Biaya?
Pengurangan biaya berbagi dulu didanai oleh pemerintah federal, yang akan mengganti asuransi kesehatan untuk biaya pemberian manfaat CSR kepada pendaftar yang memenuhi syarat. Tapi itu berubah pada musim gugur 2017 ketika pemerintahan Trump berhenti mengganti asuransi untuk biaya CSR. Ini berasal dari gugatan yang sudah berjalan lama, yang diajukan oleh House Republicans pada tahun 2014 atas fakta bahwa ACA tidak secara khusus mengalokasikan dana CSR. Seorang hakim telah memihak House Republicans pada tahun 2016, tetapi putusan itu telah dipertahankan sementara itu diajukan oleh pemerintahan Obama, dan pemerintah federal terus mengganti asuransi untuk biaya CSR.
Tetapi begitu pemerintahan Trump menghentikannya pada Oktober 2017, perusahaan asuransi dan regulator negara harus berebut untuk mencari tahu apa yang harus dilakukan. Penanggung dulu — dan masih — secara hukum diwajibkan untuk memberikan rencana CSR kepada semua pendaftar yang memenuhi syarat, tetapi mereka tidak lagi diganti oleh pemerintah federal. Artinya, biaya CSR harus ditambahkan ke premi asuransi kesehatan, sama seperti biaya lain yang dimiliki perusahaan asuransi.
Karena manfaat CSR hanya tersedia pada paket perak, sebagian besar negara bagian mengizinkan atau mengarahkan perusahaan asuransi untuk menambahkan biaya CSR hanya ke premi paket perak. Ini sebenarnya akhirnya membuat jaminan kesehatan lebih terjangkau bagi sebagian besar pendaftar pertukaran, karena ini meningkatkan premi untuk paket perak. Subsidi premium didasarkan pada biaya paket perak acuan di setiap area, sehingga premi yang lebih tinggi untuk paket perak menghasilkan subsidi premium yang lebih besar. Dan subsidi tersebut dapat diterapkan pada paket di semua tingkat logam (manfaat CSR hanya tersedia jika Anda memilih paket perak, tetapi subsidi premium dapat digunakan dengan paket perunggu, perak, emas, atau platinum).
Di sebagian besar negara bagian, biaya CSR tidak ditambahkan ke paket perunggu dan emas (atau paket platinum, di area di mana mereka tersedia). Jadi, subsidi premi yang lebih besar — yang didasarkan pada premi paket perak yang lebih tinggi yang diperlukan untuk menutupi biaya yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi di bawah program CSR — mencakup porsi yang lebih besar dari premi untuk rencana di tingkat logam lainnya. Hal ini mengakibatkan banyak orang dengan pendapatan rendah hingga sedang dapat memperoleh paket perunggu gratis atau hampir gratis dalam beberapa tahun terakhir (dan di beberapa area, pendaftar berpenghasilan rendah dapat memenuhi syarat untuk mendapatkan paket emas gratis atau hampir gratis juga).
Pada akhir 2019, analisis Kaiser Family Foundation menemukan bahwa 4,7 juta orang Amerika yang tidak diasuransikan akan memenuhi syarat untuk paket perunggu gratis untuk tahun 2020 jika mereka mengajukan pertanggungan di bursa. Pendaftaran terbuka untuk paket kesehatan 2020 telah berakhir, tetapi 11 negara bagian mengizinkan yang tidak diasuransikan Penduduk memiliki kesempatan lain untuk mendaftar sebagai akibat dari pandemi COVID-19, dan District of Columbia juga memberikan kesempatan kepada penduduk yang tidak diasuransikan untuk mendaftar setelah mereka mengajukan pengembalian pajak tahun 2019.
HealthCare.gov adalah pertukaran yang digunakan di 38 negara bagian, dan tidak ada periode pendaftaran khusus COVID-19 melalui HealthCare.gov. Tetapi penduduk di negara bagian mana pun yang kehilangan jaminan kesehatan memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus di mana mereka dapat mendaftar untuk asuransi kesehatan. Dan di setiap negara bagian, orang yang memenuhi syarat untuk mendaftar di asuransi kesehatan melalui pertukaran dapat memanfaatkan bantuan keuangan yang tersedia berdasarkan pendapatan mereka (Medicaid atau CHIP, pengurangan pembagian biaya, dan subsidi premi).
Apakah Pengurangan Pembagian Biaya Dipadukan dengan Pengembalian Pajak?
Tidak seperti subsidi premium, pengurangan pembagian biaya tidak direkonsiliasi pada pengembalian pajak Anda. Subsidi premium adalah kredit pajak — meskipun dapat diambil di muka daripada harus menunggu untuk mengklaimnya pada pengembalian pajak Anda. Itulah mengapa subsidi premi harus direkonsiliasi ketika Anda mengajukan pajak: Jika subsidi premi yang dikirim ke perusahaan asuransi Anda atas nama Anda selama tahun itu terlalu besar (berdasarkan pendapatan aktual Anda untuk tahun tersebut, bukan pendapatan yang diproyeksikan. perkiraan Anda saat mendaftar), Anda mungkin harus membayar kembali sebagian atau seluruhnya ke IRS. Dan di sisi lain, jika subsidi premi yang dibayarkan atas nama Anda terlalu kecil (karena pendapatan Anda sebenarnya lebih rendah dari yang Anda proyeksikan), IRS akan memberi Anda jumlah tambahan sebagai pengembalian dana atau menguranginya dari jumlah pajak penghasilan yang harus Anda bayar.
Tetapi pengurangan pembagian biaya berbeda. Mereka bukan kredit pajak, dan bahkan ketika pemerintah federal mengganti perusahaan asuransi secara langsung untuk menutupi biaya tunjangan ini, tidak ada mekanisme untuk meminta orang membayar kembali semua biaya jika pendapatan mereka yang sebenarnya menjadi berbeda dari proyeksi pendapatan yang menjadi dasar kelayakan CSR mereka.
Haruskah Anda Mendaftar dalam Rencana Dengan Pengurangan Pembagian Biaya?
Jika Anda membeli asuransi kesehatan Anda sendiri dan pendapatan rumah tangga Anda (sebagaimana dihitung berdasarkan aturan ACA) tidak melebihi 250% dari tingkat kemiskinan, semua paket perak yang tersedia untuk Anda akan memiliki manfaat CSR yang tertanam di dalamnya. Ini didasarkan pada proyeksi pendapatan Anda untuk tahun tersebut, yang akan membutuhkan dokumentasi saat Anda benar-benar mendaftar. Seperti dijelaskan di atas, ada tiga tingkat manfaat CSR, bergantung pada pendapatan.
Anda tidak diharuskan untuk mendaftar dalam rencana dengan manfaat CSR. Jika Anda memenuhi syarat CSR dan memilih paket perak, Anda secara otomatis akan mendapatkan manfaat CSR. Namun Anda dapat memilih paket perunggu atau emas (atau paket platinum, jika tersedia di wilayah Anda), dan melepaskan manfaat CSR.
Tidak ada jawaban yang benar di sini — semuanya tergantung pada situasi spesifik Anda. Jika Anda memenuhi syarat untuk CSR, Anda hampir pasti juga berhak atas subsidi premium. (Setiap orang dengan pendapatan hingga 250% dari tingkat kemiskinan memenuhi syarat untuk mendapatkan manfaat CSR. Kelayakan untuk mendapatkan subsidi premium meluas hingga 400% dari tingkat kemiskinan, tetapi juga tergantung pada bagaimana perbandingan biaya tanpa subsidi dengan pendapatan orang tersebut. .) Dan di sebagian besar negara bagian, subsidi premium tersebut membuat rencana perunggu sangat murah — atau bahkan gratis — bergantung pada pendapatan Anda. Tetapi rencana perunggu tidak memasukkan manfaat CSR apa pun, dan akan cenderung memiliki deductible dan biaya sendiri yang jauh lebih tinggi daripada rencana perak yang tersedia, terutama jika pendapatan Anda tidak melebihi 200% dari tingkat kemiskinan (seperti disebutkan di atas , Manfaat CSR jauh lebih kuat di bawah level tersebut).
Jadi, Anda mungkin harus membuat pilihan yang sulit: Anda mungkin memiliki opsi untuk memilih paket perunggu yang tidak memiliki premi bulanan sama sekali (karena subsidi premi mencakup seluruh premi), atau paket perak dengan manfaat CSR tertanam di dalamnya. Terutama jika penghasilan Anda tidak melebihi 200% dari tingkat kemiskinan, manfaat yang ditawarkan oleh rencana perak akan jauh lebih kuat. Pengurangan mungkin hanya beberapa ratus dolar, atau bahkan nol dolar, dibandingkan dengan beberapa ribu dolar di bawah skema perunggu. Dan out-of-pocket maksimum akan jauh lebih kecil. Tetapi Anda harus membayar premi bulanan. Subsidi premium Anda akan menutupi sebagian besar premi, tetapi perbedaan harga antara paket perunggu dan perak yang tersedia bisa sangat besar.
Jadi pertanyaannya pada saat itu adalah apakah Anda lebih suka membayar lebih setiap bulan dalam perdagangan karena memiliki biaya sendiri yang jauh lebih dapat dikelola jika dan ketika Anda memiliki klaim. Seperti kebanyakan hal yang terkait dengan asuransi, tidak ada jawaban satu ukuran untuk semua di sini. Itu tergantung pada status kesehatan Anda, bagaimana perasaan Anda tentang mengelola risiko, dan pilihan Anda untuk menutupi potensi biaya sendiri. Jika Anda memiliki uang yang disimpan di rekening tabungan kesehatan atau aset lain yang dapat diakses, Anda mungkin merasa nyaman dengan paket perunggu gratis (dan perlu diingat bahwa aset Anda tidak dihitung sama sekali saat Anda memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi premium dan pengurangan pembagian biaya. ditentukan). Tetapi jika Anda mengalami kesulitan mencari uang untuk menutupi biaya sendiri, mungkin lebih masuk akal untuk membayar premi bulanan untuk rencana CSR.
Tindakan terbaik adalah secara aktif membandingkan semua rencana yang tersedia untuk Anda. Pertimbangkan berapa yang akan Anda bayarkan setiap bulan (setelah subsidi premi diterapkan) serta berapa banyak Anda akan membayar untuk berbagai perawatan medis — termasuk kunjungan kantor dan perawatan rawat jalan lainnya, tetapi juga situasi berbiaya tinggi seperti rawat inap di rumah sakit. Hubungi bantuan navigator atau pialang bersertifikat bursa jika Anda kesulitan memahami kebijakan yang tersedia untuk Anda. Setelah Anda memiliki semua informasi yang Anda butuhkan, buat keputusan berdasarkan apa yang terbaik untuk Anda. Dan ketahuilah bahwa jika pendapatan Anda berubah di akhir tahun dan membuat Anda memenuhi syarat untuk tingkat manfaat CSR yang berbeda, Anda akan memiliki kesempatan untuk beralih rencana pada saat itu. Jadi, penting untuk terus memperbarui pertukaran jika pendapatan Anda berubah saat tahun ini.
.jpg)
