Pembagian biaya mengacu pada fakta bahwa Anda dan firma asuransi kesehatan Anda sama-sama membayar sebagian dari biaya medis Anda sepanjang tahun. Perusahaan asuransi kesehatan Anda mengharuskan Anda untuk membayar sebagian dari biaya perawatan kesehatan Anda untuk mencegah penggunaan layanan perawatan kesehatan yang berlebihan, dan untuk menjaga agar premi asuransi kesehatan tetap terkendali. Paket dengan pembagian biaya yang lebih rendah (yaitu, deductible yang lebih rendah, pembayaran bersama, dan biaya total saat Anda membutuhkan perawatan medis) cenderung memiliki premi yang lebih tinggi, sedangkan paket dengan pembagian biaya yang lebih tinggi cenderung memiliki premi yang lebih rendah.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesPembagian biaya mengurangi premi (karena menghemat uang perusahaan asuransi kesehatan Anda) dalam dua cara. Pertama, Anda membayar sebagian dari tagihan; karena Anda berbagi biaya dengan perusahaan asuransi Anda, mereka membayar lebih sedikit. Kedua, karena Anda harus membayar sebagian, kemungkinan besar Anda hanya akan mencari perawatan medis saat Anda benar-benar membutuhkannya.
Ada beberapa proposal reformasi perawatan kesehatan yang menyerukan transisi ke sistem di mana orang tidak membayar apa pun pada saat mereka menerima perawatan. Tetapi untuk saat ini, pembagian biaya dimasukkan ke dalam hampir setiap program asuransi kesehatan yang ada di AS, termasuk rencana kesehatan swasta, Medicare, dan bahkan Medicaid.
Bentuk pembagian biaya yang paling umum adalah deductible, copayments, dan coinsurance. Premi bulanan yang Anda bayarkan untuk mendapatkan perlindungan asuransi kesehatan tidak dianggap sebagai jenis pembagian biaya. Mari luangkan waktu sebentar untuk memahami bagaimana masing-masing jenis pembagian biaya tersebut bekerja:
Dapat dikurangkan
Pengurangan adalah jumlah yang harus Anda bayarkan untuk layanan tertentu sebelum rencana kesehatan Anda mulai menutupi pengeluaran Anda. Untuk sebagian besar paket kesehatan, deductible berlaku sekali per tahun kalender, meskipun mungkin ada deductible terpisah untuk biaya pengobatan dan biaya resep.
Sebagian besar rencana kesehatan memang memiliki deductible, tetapi ukurannya sangat bervariasi. Beberapa paket memiliki deductible serendah $ 250 atau $ 500, sementara rencana lain memiliki deductible yang jauh lebih dari $ 5.000. Tetapi tidak seperti coinsurance (dibahas di bawah), deductible akan menjadi jumlah yang telah ditentukan sebelumnya, bukan persentase dari tagihan. Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA) membatasi total biaya yang dikeluarkan sendiri untuk semua paket (kecuali yang dikecualikan atau nenek) tidak lebih dari $ 8.150 pada tahun 2020 ($ 8.550 pada tahun 2021), sehingga deductible tidak dapat melebihi itu jumlah.
Setelah Anda membayar deductible Anda, rencana kesehatan Anda akan mulai mengambil setidaknya sebagian dari tab untuk biaya medis Anda yang sedang berlangsung selama sisa tahun ini. Tetapi jika rencana kesehatan Anda mencakup pembayaran untuk layanan seperti kunjungan dokter atau resep, Anda akan terus membayar pembayaran tersebut sampai Anda mencapai jumlah maksimum yang Anda miliki untuk tahun itu.
Jika Anda memiliki Medicare Asli, pengurang Bagian A Anda akan berlaku sekali per periode manfaat, bukan per tahun. Jadi, Anda berpotensi harus membayar lebih dari satu pengurang dalam satu tahun tertentu, tetapi Anda juga akan dilindungi dari keharusan membayar deductible dua kali jika Anda dirawat di rumah sakit pada akhir tahun dan masih di rumah sakit saat tahun baru dimulai.
Pembayaran kembali
Seperti deductible, pembayaran bersama (juga dikenal sebagai pembayaran) adalah jumlah tertentu yang akan Anda bayarkan untuk layanan medis tertentu. Tapi pembayaran cenderung jauh lebih kecil daripada deductible. Sebuah rencana kesehatan mungkin memiliki pengurangan $ 1.500, misalnya, tetapi hanya memerlukan pembayaran $ 35 untuk menemui dokter perawatan primer.
Dalam hal ini, Anda akan membayar $ 35 untuk menemui dokter Anda, dan rencana kesehatan Anda akan membayar sisa tagihan dokter, terlepas dari apakah Anda sudah memenuhi deductible Anda untuk tahun itu atau tidak. Ada beberapa rencana kesehatan yang mulai mengizinkan pembayaran obat resep hanya setelah pengurangan resep terpenuhi. Pada rencana seperti itu, Anda mungkin membayar $ 500 pertama untuk biaya resep, dan kemudian mulai membayar jumlah pembayaran yang ditetapkan untuk setiap resep.
Secara umum, pembayaran dan yang dapat dikurangkan berlaku untuk layanan yang berbeda, dan jumlah yang Anda keluarkan untuk pembayaran tidak dihitung sebagai yang dapat dikurangkan (tetapi semua rencana kesehatan berbeda, jadi bacalah cetakan kecilnya pada Anda). Tetapi semua paket yang sesuai dengan ACA menghitung jumlah yang Anda belanjakan untuk pembayaran terhadap jumlah maksimum paket, dan deductible dihitung terhadap batas pengeluaran maksimum itu juga.
Dan beberapa rencana kesehatan memiliki apa yang mereka sebut sebagai "pembayaran rumah sakit" yang mungkin bernilai $ 500 atau lebih. Meskipun ini adalah jumlah yang lebih sesuai dengan apa yang kami anggap sebagai deductible, perbedaannya adalah bahwa copay dapat dinilai beberapa kali dalam setahun (sampai Anda mencapai jumlah maksimum Anda sendiri), sedangkan deductible umumnya hanya akan dinilai sekali, bahkan jika Anda dirawat di rumah sakit beberapa kali (seperti disebutkan di atas, cara kerjanya berbeda jika Anda memiliki Medicare Bagian A).
Coinsurance
Tidak seperti deductible dan copays, coinsurance bukanlah jumlah dolar tertentu. Sebaliknya, ini adalah persentase dari total biaya. Coinsurance biasanya mulai berlaku setelah deductible terpenuhi, dan Anda akan terus membayarnya sampai Anda mencapai batas maksimum untuk paket Anda. Coinsurance umumnya tidak berlaku untuk layanan yang dilindungi oleh pembayaran bersama.
Jadi katakanlah paket Anda memiliki deductible $ 1.000 dan jaminan koin 80/20, dengan batas out-of-pocket maksimum $ 4.000. Sekarang anggaplah Anda menjalani operasi rawat jalan kecil dengan biaya $ 3.000, dan itu adalah biaya medis pertama Anda tahun ini (yaitu, Anda belum membayar apa pun untuk biaya yang dapat dikurangkan di awal tahun). Anda akan membayar $ 1.000 pertama (dapat dikurangkan), dan Anda juga akan membayar 20% dari sisa $ 2.000. Itu akan menambah $ 400 ke tagihan Anda, sehingga total pengeluaran Anda untuk operasi menjadi $ 1.400. Asuransi Anda akan menanggung $ 1.600 lainnya (80% dari porsi tagihan yang melebihi deductible Anda).
Sekarang katakanlah Anda mengalami kecelakaan parah di akhir tahun dan berakhir dengan tagihan medis sebesar $ 200.000. Anda sudah memenuhi deductible Anda, jadi Anda langsung menuju coinsurance. Anda akan membayar 20% dari tagihan,tetapi hanya sampai Anda membayar $ 2.600. Itu karena rencana kesehatan Anda memiliki $ 4.000 out-of-pocket cap, dan Anda sudah mengeluarkan $ 1.400 out-of-pocket pada operasi sebelumnya. Jadi, $ 13.000 pertama dari tagihan untuk pemulihan kecelakaan Anda akan dibagi 80/20 antara perusahaan asuransi Anda dan Anda (20% dari $ 13.000 adalah $ 2.600). Pada saat itu, polis asuransi Anda akan mulai membayar 100% dari pengeluaran jaringan Anda yang ditanggung untuk sisa tahun ini, selama Anda mematuhi aturan rencana kesehatan Anda untuk hal-hal seperti otorisasi sebelumnya, rujukan, terapi langkah, dll.
Pembagian Biaya & Maksimum yang Di Luar Kantong
Karena pembagian biaya bisa menjadi mahal jika Anda memiliki biaya pengobatan yang besar, semua rencana kesehatan - kecuali kakek atau nenek - yang memerlukan pembagian biaya juga memiliki biaya maksimum sendiri yang membatasi berapa banyak pembagian biaya. Anda bertanggung jawab untuk setiap tahun (untuk diskusi ini, semua angka mengacu pada batas biaya yang dikeluarkan sendiri dengan asumsi Anda menerima perawatan dalam jaringan perusahaan asuransi kesehatan Anda; jika Anda pergi ke luar jaringan, keluar dari saku Anda maksimum akan lebih tinggi, atau dalam beberapa kasus, tidak terbatas).
Sebelum tahun 2014, tidak ada peraturan yang mengatur seberapa tinggi maksimum dana sendiri dari rencana kesehatan — memang, beberapa rencana sama sekali tidak membatasi biaya sendiri, meskipun itu relatif jarang. Tetapi Undang-Undang Perawatan Terjangkau mengubah hal itu, dan rencana kesehatan baru tidak dapat memiliki anggaran maksimum melebihi $ 8.150 pada tahun 2020 (batas atas itu akan meningkat menjadi $ 8.550 pada tahun 2021); banyak rencana membatasi biaya yang dikeluarkan sendiri di bawah tingkat itu, tetapi mereka tidak dapat melampauinya. Selain itu, di bawah aturan yang berlaku pada tahun 2016, satu orang tidak dapat diminta untuk membayar lebih banyak biaya yang dikeluarkan sendiri daripada jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri untuk tahun itu, bahkan jika dia ditanggung. dalam paket keluarga, bukan paket individu.
Setelah Anda membayar cukup dalam deductible, copayments, dan coinsurance untuk mencapai jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri, rencana kesehatan Anda menangguhkan pembagian biaya dan mengambil 100% dari tagihan medis yang Anda pertanggungkan untuk sisa tahun ini, dengan asumsi Anda terus menggunakan rumah sakit dan dokter dalam jaringan.
Pembagian Biaya & Undang-Undang Perawatan Terjangkau
Undang-undang Perawatan Terjangkau (ACA) membuat sejumlah besar perawatan kesehatan preventif dibebaskan dari pembagian biaya.Ini berarti hal-hal seperti mammogram yang sesuai dengan usia, skrining kolesterol, dan banyak vaksin tidak tunduk pada deductible, copayments, atau coinsurance.
ACA juga menciptakan subsidi pembagian biaya agar penggunaan asuransi kesehatan Anda lebih terjangkau jika Anda memiliki pendapatan yang cukup rendah. Subsidi pembagian biaya menurunkan jumlah yang Anda bayarkan dalam deductible, copays, dan coinsurance setiap kali Anda menggunakan asuransi. Subsidi pembagian biaya secara otomatis dimasukkan ke dalam rencana perak di bursa jika pendapatan Anda tidak melebihi 250% dari tingkat kemiskinan (untuk cakupan tahun 2020, batas pendapatan atas untuk memenuhi syarat untuk subsidi pembagian biaya adalah $ 31.225 untuk satu individu dan $ 64.375 untuk keluarga beranggotakan empat orang; jumlah ini didasarkan pada tingkat kemiskinan federal 2019, karena angka tahun sebelumnya selalu digunakan).
Bagaimana dengan Hal-Hal yang Tidak Ditanggung Asuransi?
Frase pembagian biaya dan pengeluaran sendiri kadang-kadang digunakan secara bergantian, tetapi orang sering menggunakan "sendiri" untuk menggambarkan biaya medis yang mereka bayarkan sendiri, terlepas dari apakah perawatan tersebut ditanggung sama sekali oleh asuransi kesehatan . Tetapi jika perawatan tidak ditanggung sama sekali, jumlah yang Anda keluarkan tidak dianggap sebagai pembagian biaya dalam paket Anda, dan tidak akan dihitung dalam pengeluaran maksimum paket Anda.
Misalnya, prosedur kosmetik seperti sedot lemak biasanya tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan, jadi jika Anda mendapatkan perawatan semacam itu, Anda harus membayarnya sendiri. Hal yang sama umumnya berlaku untuk perawatan gigi orang dewasa, kecuali Anda memiliki polis asuransi gigi yang terpisah. Meskipun Anda mungkin menganggap pengeluaran ini sebagai "di luar kantong" (dan memang, pengeluaran itu dari kantong Anda sendiri), uang yang Anda keluarkan tidak dihitung dalam pengeluaran maksimum dari kantong rencana kesehatan Anda, juga tidak itu dianggap sebagai pembagian biaya menurut rencana Anda.
Karena pembagian biaya sangat bervariasi dari satu paket asuransi kesehatan ke yang lain, Anda pasti ingin memastikan bahwa Anda memahami detail paket Anda sebelum Anda perlu menggunakan pertanggungan Anda, sehingga jumlah yang harus Anda bayarkan untuk perawatan Anda tidak. datang sebagai kejutan.
