Apa Itu Penjamin Emisi Medis?

Penjaminan medis mengacu pada proses di mana asuransi jiwa atau kesehatan menggunakan riwayat kesehatan pelamar untuk memutuskan apakah mereka dapat menawarkan mereka polis dan apakah polis tersebut akan mencakup pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dan / atau premi yang lebih tinggi dari tarif standar.

Ketika perusahaan asuransi diperbolehkan untuk mempertimbangkan kondisi yang sudah ada sebelumnya, underwriting medis adalah proses yang mereka gunakan untuk menemukan kondisi yang sudah ada sebelumnya dan memasukkannya ke dalam kelayakan, harga, dan pertanggungan.

Berbagai peraturan negara bagian dan federal telah diterapkan selama bertahun-tahun untuk membatasi penjaminan asuransi kesehatan untuk asuransi kesehatan utama, meskipun asuransi jiwa dan asuransi kecacatan yang dibeli orang sendiri (bukan diperoleh dari majikan mereka) biasanya masih ditanggung secara medis kecuali itu untuk jumlah pertanggungan yang sangat kecil.

Ketika kita melihat asuransi kesehatan, penting untuk dipahami bahwa ada aturan yang berbeda untuk berbagai jenis pertanggungan, termasuk rencana pasar individu (jenis yang dibeli orang sendiri), rencana kelompok kecil yang disponsori pemberi kerja, rencana kelompok besar yang disponsori pemberi kerja, dan rencana yang dijalankan pemerintah seperti Medicaid dan Medicare.

Dan penjaminan kesehatan dapat berlaku untuk seluruh kelompok — saat pemberi kerja mengajukan pertanggungan untuk karyawan mereka — atau untuk individu.

Cakupan Medis Utama

Penjaminan medis untuk pendaftar baru tidak lagi digunakan untuk pertanggungan medis utama di pasar individu atau kelompok kecil, karena Affordable Care Act (ACA).

Cakupan Pasar Individu

Individu hanya dapat membeli paket selama pendaftaran terbuka atau selama periode pendaftaran khusus, tetapi perusahaan asuransi tidak dapat mempertimbangkan riwayat kesehatan pemohon (perhatikan bahwa penggunaan tembakau dapat dilihat sebagai pengecualian: perusahaan asuransi di sebagian besar negara bagian masih dapat membebankan biaya lebih untuk pertanggungan jika mereka menggunakan tembakau).

Ini adalah perubahan signifikan yang dibawa oleh ACA. Sebelum 2014, perusahaan asuransi di sebagian besar negara bagian dapat mempertimbangkan riwayat kesehatan pelamar untuk menentukan apakah mereka memenuhi syarat untuk pertanggungan. Jika demikian, perusahaan asuransi dapat memasukkan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya atau menaikkan tarif berdasarkan riwayat medis.

Cakupan Kelompok Kecil

Grup kecil (hingga 50 karyawan di sebagian besar negara bagian, dan hingga 100 karyawan di California, Colorado, New York, dan Vermont) dapat membeli pertanggungan kapan saja sepanjang tahun, meskipun karyawan hanya dapat bergabung dengan paket perusahaan mereka selama pendaftaran terbuka atau masa pendaftaran khusus. Perusahaan asuransi tidak dapat mempertimbangkan riwayat kesehatan grup secara keseluruhan saat menetapkan premi atau menentukan kelayakan untuk pertanggungan, dan riwayat kesehatan individu karyawan juga tidak dapat dipertimbangkan saat mereka mendaftar.

Sebelum reformasi ACA, perusahaan asuransi di 38 negara bagian dan DC diizinkan untuk mendasarkan premi kelompok kecil pada status kesehatan kelompok secara keseluruhan. Karyawan individu tidak dapat dikenakan biaya yang berbeda berdasarkan status kesehatan, atau ditolak untuk mendapatkan pertanggungan. Tetapi karyawan yang tidak memiliki pertanggungan yang dapat dikreditkan terus menerus (yaitu, tanpa jeda 63 hari atau lebih) dapat memiliki periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya.

ACA menghilangkan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan dengan praktik mendasarkan total premi kelompok kecil pada riwayat kesehatan anggota kelompok.

Cakupan Grup Besar

Aturan untuk grup besar berbeda, bahkan sekarang ACA telah diterapkan. Sebagian besar kelompok yang sangat besar — ​​dan banyak kelompok berukuran sedang — memilih untuk mengasuransikan diri sendiri daripada membeli pertanggungan dari perusahaan asuransi.Tetapi ketika mereka membeli pertanggungan dari perusahaan asuransi, premi untuk grup besar dapat didasarkan pada keseluruhan riwayat klaim grup, yang berarti grup yang kurang sehat dapat dikenakan total premi yang lebih tinggi daripada grup yang lebih sehat. Tetapi karyawan individu dalam grup ditanggung berdasarkan masalah yang dijamin dan tidak dikenai tarif yang berbeda berdasarkan riwayat kesehatan masing-masing.

Penggunaan Underwriting Medis Saat Ini

Meskipun asuransi kesehatan adalah masa lalu bagi pendaftar baru di pasar individu, dan untuk rencana kelompok kecil baru, masih ada beberapa jenis jaminan yang masih menggunakan penjaminan kesehatan. Ini termasuk rencana yang dianggap "tunjangan yang dikecualikan" di bawah ACA (yaitu, tidak diatur oleh ACA, karena tidak dianggap sebagai asuransi kesehatan medis utama), serta beberapa paket yang dijual ke Medicare penerima manfaat. Dan seperti disebutkan sebelumnya, polis asuransi jiwa individu dan polis asuransi kecacatan biasanya menggunakan penjaminan kesehatan.

Manfaat yang Dikecualikan

Manfaat yang dikecualikan termasuk asuransi kesehatan jangka pendek dan produk asuransi tambahan seperti rencana perawatan gigi / penglihatan, suplemen kecelakaan, rencana penyakit kritis, dan rencana ganti rugi tetap.

Sebagian besar manfaat yang dikecualikan dirancang untuk melengkapi perlindungan medis utama, bukan menggantikannya. Beberapa orang memang memilih untuk mengandalkan rencana ganti rugi tetap sebagai satu-satunya perlindungan mereka, tetapi itu umumnya tidak bijaksana, karena rencana tersebut dapat membuat pendaftar terkena eksposur langsung yang substansial jika terjadi penyakit atau cedera serius. Rencana ganti rugi tetap , serta rencana penyakit kritis dan suplemen kecelakaan, memberikan manfaat tunai jika dan ketika pendaftar memiliki klaim yang ditanggung, dan manfaat tersebut dapat digunakan untuk membayar biaya sendiri di bawah polis medis utama orang tersebut atau untuk membantu mengimbangi pengeluaran lain .

Rencana jangka pendek biasanya digunakan sebagai pertanggungan yang berdiri sendiri, tetapi hanya untuk jangka waktu terbatas. Pemerintahan Trump memperluas aturan untuk rencana jangka pendek sehingga mereka dapat memiliki jangka waktu awal hingga 364 hari dan durasi total, termasuk pembaruan, hingga 36 bulan. Tetapi sekitar setengah negara bagian memiliki aturan yang lebih ketat yang berlaku sebagai gantinya. dari aturan federal.

Rencana jangka pendek, tidak seperti rencana medis besar biasa, tidak diatur oleh ACA. Jadi, mereka tidak harus menanggung tunjangan kesehatan yang penting, dapat membatasi batas pertanggungan tahunan dan seumur hidup, dan dapat menggunakan penjaminan medis untuk menentukan kelayakan untuk mendapatkan pertanggungan.

Proses aplikasi biasanya cukup singkat dan sederhana, tetapi sebagian besar rencana jangka pendek juga menyertakan pengecualian menyeluruh untuk setiap kondisi yang sudah ada sebelumnya (dengan "kondisi yang sudah ada sebelumnya" yang ditentukan oleh rencana dalam hal seberapa jauh perusahaan asuransi akan melihat riwayat kesehatan seseorang — pendaftar yang menjalani operasi satu dekade lalu mungkin tidak memiliki pengecualian dalam rencana jangka pendek baru mereka, tetapi orang yang menjalani operasi setahun sebelum mendapatkan rencana jangka pendek kemungkinan besar akan dikecualikan).

Medicare

Kebanyakan pertanggungan Medicare tidak mencakup penjaminan emisi medis, tetapi ada beberapa pengecualian penting. Paket Medigap di sebagian besar negara bagian ditanggung secara medis jika Anda mendaftar setelah periode pendaftaran awal Anda berakhir. Ada periode pendaftaran khusus terbatas yang memungkinkan orang untuk mendaftar di paket Medigap setelah jendela pendaftaran awal, tetapi hal itu cukup jarang terjadi.

Dalam kebanyakan kasus, jika pendaftar Medigap memutuskan untuk beralih ke paket Medigap yang berbeda, mereka harus melalui penjaminan medis. Perusahaan asuransi akan menentukan apakah pelamar memenuhi syarat untuk mendaftar berdasarkan riwayat kesehatan mereka, dan berapa harganya.

Beberapa penerima manfaat Medicare yang berada dalam kondisi kesehatan yang cukup buruk menemukan bahwa mereka tidak dapat beralih ke rencana Medigap yang berbeda karena proses underwriting medis.

Paket Medicare Advantage tidak menggunakan underwriting medis, tetapi ada pengecualian: Orang yang menderita penyakit ginjal stadium akhir (ESRD; gagal ginjal) umumnya tidak dapat mendaftar dalam rencana Medicare Advantage, kecuali rencana kebutuhan khusus yang dirancang untuk orang dengan ESRD. Tetapi ini akan berubah pada tahun 2021, sebagai akibat dari Undang-Undang Pengobatan Abad 21. Pada tahun 2021, orang-orang dengan ESRD akan memiliki akses yang sama ke Medicare Advantage seperti penerima Medicare lainnya.

Asuransi Jiwa dan Asuransi Cacat

Asuransi jiwa hampir selalu ditanggung secara medis kecuali Anda memperoleh perlindungan asuransi jiwa kelompok dasar melalui perusahaan Anda. Ada beberapa kebijakan masalah yang dijamin tersedia, tetapi cenderung memiliki jumlah manfaat yang sangat rendah.

Untuk sebagian besar, jika Anda mengajukan polis asuransi jiwa atau polis asuransi kecacatan sendiri, harapkan penjaminan kesehatan yang signifikan.

Perusahaan asuransi jiwa akan menarik catatan medis Anda, tetapi mereka mungkin juga mengirim perawat ke rumah atau kantor Anda untuk melakukan pemeriksaan medis dasar, termasuk sampel darah dan / atau urin. Dan perusahaan asuransi jiwa cenderung sangat rajin dalam proses penjaminan emisi ketika pemohon meminta sejumlah besar manfaat. Jadi, perkirakan underwriting medis akan lebih menyeluruh jika Anda mengajukan kebijakan jutaan dolar daripada jika Anda mengajukan kebijakan seratus ribu dolar.

Konsep dasar yang sama berlaku untuk asuransi kecacatan: Jika Anda berbelanja sendiri untuk polis kecacatan (sebagai kebalikan dari mendaftar dalam pertanggungan yang ditawarkan oleh pemberi kerja Anda), Anda mungkin akan dikenakan penjaminan emisi yang cukup ekstensif.

Penjaminan Pasca-Klaim

Penanggung dapat melakukan penjaminan emisi medis ketika Anda mengajukan permohonan pertanggungan atau setelah Anda memiliki klaim kecuali jika Anda berada di negara bagian yang melarang penjaminan emisi pasca-klaim.

Sebelum 2014, perusahaan asuransi pasar individu secara rutin menggunakan keduanya. Beberapa perusahaan asuransi akan sangat teliti dengan proses penjaminan awal, mendapatkan rekam medis pemohon dan menelitinya sebelum menerbitkan polis.

Tetapi perusahaan asuransi lain akan menggunakan sistem kehormatan ketika orang tersebut melamar, menerima informasi yang diberikan pemohon pada aplikasi tanpa memerlukan catatan medis untuk mendukungnya. Namun, rencana tersebut cenderung memiliki penjaminan pasca-klaim yang jauh lebih ketat. Itu berarti bahwa jika orang tersebut memiliki klaim medis yang signifikan dalam beberapa tahun pertama setelah rencana tersebut, perusahaan asuransi kemudian akan menarik catatan medis dari sebelum orang tersebut mendaftar dalam rencana tersebut, dan memeriksanya dengan sisir bergigi rapat. Jika mereka menemukan masalah medis yang dapat dikaitkan dengan klaim saat ini, mereka dapat menolak klaim atau bahkan membatalkan kebijakan.

Hal itu tidak lagi terjadi untuk rencana medis besar, karena ACA sama sekali tidak mengizinkan penjaminan emisi medis. Tetapi untuk tunjangan yang dikecualikan, asuransi jiwa, asuransi kecacatan, pertanggungan kelompok besar, dan rencana Medigap, penjaminan kesehatan masih digunakan (untuk rencana kelompok besar, penjaminan adalah untuk rencana secara keseluruhan; pendaftar perorangan tidak tunduk pada penjaminan kesehatan).

Dalam beberapa kasus, seperti cakupan grup besar, harga ditetapkan berdasarkan riwayat klaim saat grup berlaku, dan penjaminan pasca-klaim tidak digunakan — meskipun tarif grup Anda di tahun-tahun mendatang akan dipengaruhi oleh pemanfaatan layanan kesehatan grup Anda saat ini , dengan asumsi paket Anda memiliki peringkat pengalaman.

Tetapi perusahaan asuransi yang menawarkan manfaat yang dikecualikan dapat memilih penjaminan emisi awal atau penjaminan pasca-klaim atau kombinasi keduanya, selama mereka mematuhi peraturan negara. Sebagian besar rencana jangka pendek cenderung mengandalkan penjaminan pasca-klaim, karena proses aplikasi umumnya cukup sederhana, dengan pertanggungan yang efektif sejak hari setelah Anda melamar. Jadi, penting untuk mengingat penjaminan emisi pasca-klaim dan tidak terbuai dengan rasa aman yang palsu: Hanya karena perusahaan asuransi menawarkan Anda paket jangka pendek tidak berarti Anda tidak perlu khawatir tentang kondisi yang sudah ada sebelumnya. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> orang </s>

Dalam kebanyakan kasus, rencana jangka pendek memiliki pengecualian menyeluruh untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan Anda dapat mengharapkan mereka untuk memeriksa ulang riwayat kesehatan Anda jika Anda akhirnya mengajukan klaim saat Anda memiliki polis.

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Underwriting medis adalah alat yang digunakan perusahaan asuransi untuk menjaga klaim — dan premi — serendah mungkin dengan menghindari keharusan membayar untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Penjaminan kesehatan jauh lebih tidak lazim daripada sebelumnya, berkat Undang-Undang Perawatan Terjangkau dan perlindungannya untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Tetapi beberapa pertanggungan, termasuk asuransi kesehatan jangka pendek, asuransi jiwa dan kecacatan individu, dan paket Medigap yang dibeli setelah periode pendaftaran awal pendaftar, masih tunduk pada penjaminan kesehatan.

Sebelum Anda mendaftar, pastikan Anda memahami bagaimana underwriting medis dapat digunakan untuk menentukan kelayakan dan / atau premi Anda. Dan perlu diingat bahwa meskipun rencana Anda diterbitkan dengan harga standar dan tidak ada pengecualian khusus, firma asuransi masih dapat menggunakan penjaminan medis setelah fakta, jika dan ketika Anda memiliki klaim, untuk menentukan apakah ada jenis pra- kondisi yang ada terlibat.