rubberball / Getty Images
Jika Anda menghadapi persyaratan otorisasi sebelumnya, juga dikenal sebagai persyaratan pra-otorisasi, Anda harus mendapatkan izin program kesehatan Anda sebelum menerima layanan perawatan kesehatan atau obat yang memerlukannya. Jika Anda tidak mendapatkan izin dari paket kesehatan Anda, asuransi kesehatan Anda tidak akan membayar layanan tersebut. Anda akan kesulitan membayar sendiri tagihannya.
Meskipun kantor dokter Anda akan membuat permintaan otorisasi sebelumnya dan bekerja dengan firma asuransi Anda untuk mendapatkan persetujuan, Anda juga berkepentingan untuk memahami bagaimana proses ini bekerja dan mengadvokasi perawatan Anda sendiri jika perlu.
Berikut beberapa kiat untuk membantu agar permintaan otorisasi sebelumnya disetujui.
Bicaralah dengan Pengambil Keputusan
Meskipun perusahaan asuransi kesehatan Anda yang memerlukan pra-otorisasi, belum tentu perusahaan asuransi kesehatan Anda yang membuat keputusan tentang apakah permintaan otorisasi Anda sebelumnya disetujui atau ditolak. Meskipun beberapa rencana kesehatan masih melakukan otorisasi sebelumnya secara internal, banyak yang mengontrakkan tugas-tugas ini untuk menguntungkan perusahaan manajemen.
Rencana kesehatan Anda dapat membuat kontrak dengan perusahaan manajemen manfaat pencitraan radiologis untuk memproses permintaan otorisasi sebelumnya untuk hal-hal seperti pemindaian magnetic resonance imaging (MRI) dan computed tomography (CT).
Mereka dapat membuat kontrak dengan perusahaan manajemen tunjangan kesehatan perilaku untuk memproses permintaan otorisasi sebelumnya untuk tunjangan kesehatan mental dan perilaku. Rencana Anda mungkin mengontrak perusahaan manajemen tunjangan apotek untuk memproses permintaan otorisasi sebelumnya untuk obat resep atau obat khusus tertentu.
Jika Anda perlu berbicara dengan manusia dalam upaya untuk mendapatkan permintaan otorisasi Anda sebelumnya disetujui, orang yang paling mungkin membantu Anda adalah peninjau klinis di perusahaan manajemen tunjangan. Orang tersebut membuat keputusan untuk menyetujui permintaan otorisasi Anda sebelumnya, bukan seseorang di perusahaan asuransi kesehatan Anda.
Jika Anda tidak yakin perusahaan manajemen tunjangan mana yang menangani permintaan otorisasi Anda sebelumnya, rencana kesehatan Anda akan mengarahkan Anda ke arah yang benar. Tetapi, jangan mengandalkan personel rencana kesehatan Anda untuk dapat membuat keputusan tentang menyetujui atau menolak Anda. permintaan. Simpan napas Anda sampai Anda berbicara dengan orang yang benar-benar membuat keputusan.
Baca Pedoman Klinis Terlebih Dahulu
Dalam beberapa kasus, Anda dapat melihat pedoman klinis yang menjadi dasar keputusan pengulas. Ini seperti melihat jawaban kuis sebelum mengikuti kuis, hanya saja tidak curang.
Tidak tahu apakah pedoman yang Anda minati tersedia secara online atau tidak? Tanyakan rencana kesehatan Anda atau perusahaan manajemen manfaat yang Anda tangani untuk pra-otorisasi. Jika pedomannya online, biasanya dengan senang hati dibagikan.
Semakin banyak Anda dan dokter Anda mengetahui tentang pedoman yang digunakan untuk menyetujui atau menolak permintaan otorisasi sebelumnya, semakin besar kemungkinan Anda mengirimkan permintaan yang mudah disetujui pengulas.
Anda akan lebih mungkin mendapatkan persetujuan dengan cepat jika Anda memberikan informasi yang tepat kepada pengulas untuk memastikan Anda memenuhi pedoman untuk layanan yang Anda minta.
Ketika dokter Anda mengirimkan permintaan Anda untuk otorisasi sebelumnya atau mengajukan banding atas otorisasi sebelumnya yang ditolak, mereka harus:
- Sertakan informasi klinis yang menunjukkan kepada pengulas bahwa Anda telah memenuhi pedoman untuk tes, layanan, atau obat yang Anda minta. Jangan berasumsi pengulas mengetahui apa pun tentang kesehatan Anda selain apa yang Anda kirimkan.
- Jika Anda belum memenuhi pedoman, kirimkan informasi yang menjelaskan mengapa tidak.
Katakanlah pedoman mengatakan Anda seharusnya mencoba dan gagal obat A sebelum disetujui untuk obat B. Anda tidak mencoba obat A karena Anda secara aktif berusaha untuk hamil dan obat A tidak aman untuk janin yang sedang berkembang. Jelaskan dengan jelas dalam permintaan otorisasi Anda sebelumnya.
Kirimkan Info Lengkap dan Akurat
Saat Anda mengirimkan permintaan otorisasi sebelumnya, pastikan informasi yang Anda kirimkan benar-benar akurat dan menyeluruh. Permintaan otorisasi sebelumnya dapat ditolak atau ditunda karena kesalahan yang tampaknya biasa saja.
Kesalahan sederhana bisa jadi mengajukan permintaan untuk pasien bernama John Appleseed ketika kartu asuransi kesehatan anggota rencana kesehatan mencantumkan nama anggota sebagai Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Komputer mungkin menjadi "orang" pertama yang memproses permintaan Anda. Jika komputer tidak dapat menemukan anggota paket kesehatan yang cocok dengan informasi yang Anda kirimkan, Anda bisa tenggelam bahkan sebelum Anda memulai.
Demikian juga, mungkin komputer yang membandingkan kode diagnosis ICD-10 dengan kode CPT prosedur yang diajukan dokter Anda dalam permintaan otorisasi sebelumnya, mencari pasangan yang dapat disetujui secara otomatis menggunakan algoritme perangkat lunak.
Jika kode tersebut tidak akurat, permintaan yang mungkin dengan cepat disetujui oleh komputer akan dikirim ke antrian panjang untuk dianalisis oleh peninjau manusia. Anda akan menunggu beberapa hari lagi sebelum Anda bisa mendapatkan layanan kesehatan mental, obat resep, atau pemindaian MRI Anda.
Jika Anda mengalami masalah dalam mendapatkan otorisasi sebelumnya atau sebelumnya pernah menolak permintaan otorisasi, tanyakan untuk mengetahui dengan tepat informasi apa yang dikirimkan bersama permintaan tersebut.
Terkadang, ketika staf administrasi di kantor dokter mengajukan permintaan otorisasi sebelumnya, dokter tersebut belum menyelesaikan catatan klinisnya tentang kunjungan Anda.
Jika staf kantor mengirimkan salinan dari beberapa catatan kunjungan kantor terakhir Anda bersama dengan permintaan otorisasi sebelumnya, catatan yang dikirimkan mungkin tidak memiliki semua detail terkait tentang masalah medis yang Anda tangani dalam permintaan otorisasi sebelumnya.
Dengan informasi klinis yang tidak sesuai dengan permintaan Anda, permintaan otorisasi Anda sebelumnya kemungkinan tidak akan disetujui.
Permintaan ditolak? Coba lagi
Jika permintaan Anda untuk otorisasi sebelumnya telah ditolak, Anda berhak mengetahui alasannya. Anda dapat bertanya ke kantor dokter Anda, tetapi Anda mungkin mendapatkan informasi yang lebih detail dengan bertanya kepada perusahaan manajemen medis yang menolak permintaan tersebut.
Jika Anda tidak memahami jargon yang mereka gunakan, katakan dan minta mereka menjelaskan, dalam bahasa Inggris yang sederhana, mengapa permintaan tidak disetujui. Seringkali, alasan penolakan adalah sesuatu yang bisa Anda perbaiki.
Misalnya, mungkin yang Anda minta hanya dapat disetujui setelah Anda mencoba dan gagal dalam terapi yang lebih murah terlebih dahulu. Cobalah; jika tidak berhasil, kirimkan permintaan baru yang mendokumentasikan bahwa Anda mencoba terapi XYZ dan itu tidak membantu kondisi Anda.
Atau jika ada alasan Anda tidak dapat melakukannya (mungkin perawatan yang seharusnya Anda coba pertama kali merupakan kontraindikasi untuk Anda karena beberapa kondisi atau keadaan lain), Anda dan dokter Anda dapat memberikan dokumentasi yang menjelaskan mengapa Anda tidak dapat mematuhi protokol perusahaan asuransi.
Meskipun Anda memiliki hak untuk mengajukan banding atas penolakan permintaan otorisasi sebelumnya, mungkin lebih mudah untuk hanya mengirimkan permintaan yang sama sekali baru untuk hal yang persis sama. Ini terutama benar jika Anda dapat "memperbaiki" masalah yang menyebabkan penolakan permintaan pertama Anda.
Pastikan Penanggung Anda Mengikuti Aturan
Penting juga untuk memastikan bahwa perusahaan asuransi Anda mematuhi peraturan federal dan negara bagian yang berlaku mengenai otorisasi sebelumnya.
Misalnya, perusahaan asuransi tidak dapat meminta otorisasi sebelumnya untuk menentukan kebutuhan medis untuk perawatan kesehatan mental atau penyalahgunaan zat jika mereka tidak memiliki protokol serupa untuk perawatan medis / bedah.
Sebagian besar rencana tidak dapat memerlukan otorisasi sebelumnya sebelum anggota melihat OB-GYN atau sebelum layanan darurat diterima. Dan banyak negara bagian memberlakukan persyaratan mereka sendiri untuk rencana kesehatan yang diatur oleh negara (yaitu, tidak diasuransikan sendiri) dalam hal lamanya waktu mereka harus menyelesaikan tinjauan otorisasi sebelumnya dan menanggapi banding.
Kantor dokter Anda kemungkinan besar memahami aturan yang berlaku, tetapi semakin Anda memahami tentang cara kerjanya, semakin baik Anda dapat mengadvokasi kebutuhan perawatan kesehatan Anda sendiri.
.jpg)
