Eric Audras ONOKY / Getty Images
Seleksi yang merugikan dalam asuransi kesehatan terjadi ketika orang yang lebih sakit, atau mereka yang menghadirkan risiko lebih tinggi kepada perusahaan asuransi, membeli asuransi kesehatan sementara orang yang lebih sehat tidak membelinya. Pemilihan yang merugikan juga dapat terjadi jika orang yang lebih sakit membeli lebih banyak asuransi kesehatan atau rencana kesehatan yang lebih kuat sementara orang yang lebih sehat membeli lebih sedikit pertanggungan.
Eric Audras ONOKY / Getty ImagesPemilihan yang merugikan menempatkan perusahaan asuransi pada risiko lebih tinggi kehilangan uang melalui klaim daripada yang diperkirakan. Itu akan menghasilkan premi yang lebih tinggi, yang pada gilirannya akan menghasilkan lebih banyak pilihan yang merugikan, karena orang yang lebih sehat memilih untuk tidak membeli pertanggungan yang semakin mahal. Jika seleksi buruk dibiarkan terus menerus, "spiral kematian" yang dihasilkan akan menyebabkan perusahaan asuransi kesehatan menjadi tidak menguntungkan dan akhirnya gulung tikar.
Bagaimana Seleksi Merugikan Bekerja
Berikut adalah contoh yang sangat disederhanakan. Misalkan sebuah perusahaan asuransi kesehatan menjual keanggotaan paket kesehatan seharga $ 500 per bulan. Pria sehat berusia 20 tahun mungkin melihat premi bulanan itu dan berpikir, "Heck, jika saya tetap tidak diasuransikan, saya mungkin tidak akan menghabiskan $ 500 sepanjang tahun untuk perawatan kesehatan. Saya tidak akan membuang-buang uang saya untuk premi bulanan $ 500 ketika kemungkinan saya memerlukan operasi atau prosedur perawatan kesehatan yang mahal sangat kecil. ”
Sementara itu, seorang penderita diabetes dan penyakit jantung berusia 64 tahun kemungkinan besar akan melihat premi bulanan $ 500 dan berpikir, “Wah, hanya dengan $ 500 per bulan, perusahaan asuransi kesehatan ini akan membayar sebagian besar tagihan perawatan kesehatan saya untuk tahun! Bahkan setelah membayar deductible, asuransi ini masih bagus. Saya akan membelinya! "
Hasil seleksi yang merugikan ini dalam keanggotaan rencana kesehatan yang sebagian besar terdiri dari orang-orang dengan masalah kesehatan yang mengira mereka mungkin akan menghabiskan lebih dari $ 500 per bulan jika mereka harus membayar sendiri tagihan perawatan kesehatan. Karena rencana kesehatan hanya menerima $ 500 per bulan per anggota tetapi membayar lebih dari $ 500 per bulan per anggota dalam klaim, rencana kesehatan kehilangan uang. Jika perusahaan asuransi kesehatan tidak melakukan sesuatu untuk mencegah seleksi yang merugikan ini, pada akhirnya perusahaan akan kehilangan begitu banyak uang sehingga tidak dapat terus membayar klaim.
Kemampuan Penanggung Terbatas ACA untuk Mencegah Seleksi yang Merugikan
Ada beberapa cara perusahaan asuransi kesehatan dapat menghindari atau mencegah seleksi yang merugikan. Namun, peraturan pemerintah mencegah perusahaan asuransi kesehatan menggunakan beberapa metode ini dan membatasi penggunaan metode lain.
Di pasar asuransi kesehatan yang tidak diatur, perusahaan asuransi kesehatan akan menggunakan jaminan kesehatan untuk mencoba menghindari seleksi yang merugikan. Selama proses penjaminan emisi, penjamin emisi memeriksa riwayat kesehatan pelamar, demografi, klaim sebelumnya, dan pilihan gaya hidup. Ini mencoba untuk menentukan risiko yang akan dihadapi perusahaan asuransi dalam mengasuransikan orang yang mengajukan polis asuransi kesehatan.
Perusahaan asuransi kemudian mungkin memutuskan untuk tidak menjual asuransi kesehatan kepada seseorang yang memiliki risiko terlalu besar atau membebankan premi yang lebih tinggi kepada orang yang berisiko daripada yang dibebankan kepada seseorang yang cenderung memiliki lebih sedikit klaim. Selain itu, perusahaan asuransi kesehatan mungkin membatasi risikonya dengan menempatkan batas tahunan atau seumur hidup pada jumlah pertanggungan yang diberikan kepada seseorang, dengan mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dari pertanggungan, atau dengan mengecualikan jenis produk atau layanan perawatan kesehatan mahal tertentu dari pertanggungan.
Di Amerika Serikat, sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan tidak diizinkan untuk menggunakan sebagian besar teknik ini lagi, meskipun teknik ini banyak digunakan di pasar individu (non-grup) sebelum 2014. The Affordable Care Act:
- melarang perusahaan asuransi kesehatan menolak menjual asuransi kesehatan kepada orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
- melarang perusahaan asuransi membebankan biaya kepada orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya lebih dari biaya yang dikenakan kepada orang sehat.
- mensyaratkan rencana kesehatan individu dan kelompok kecil untuk mencakup seperangkat manfaat kesehatan esensial yang seragam; paket kesehatan tidak dapat mengecualikan layanan atau produk perawatan kesehatan mahal tertentu dari pertanggungan.
- melarang rencana kesehatan untuk memberlakukan batas dolar tahunan atau seumur hidup pada layanan yang dianggap sebagai manfaat kesehatan penting (rencana kesehatan kelompok besar tidak diwajibkan untuk mencakup manfaat kesehatan penting — meskipun sebagian besar melakukannya — tetapi jika demikian, mereka tidak dapat memaksakan batas dolar seumur hidup atau tahunan pada jumlah yang akan mereka bayarkan untuk layanan tersebut).
- pada dasarnya menghapuskan penjaminan medis untuk asuransi kesehatan komprehensif medis utama (penjaminan masih diperbolehkan untuk pertanggungan yang tidak diatur oleh ACA, termasuk hal-hal seperti asuransi kesehatan jangka pendek, polis tunjangan terbatas, dan rencana Medigap yang dibeli setelah jendela pendaftaran awal pendaftar ). Untuk paket yang sesuai dengan ACA yang dijual di pasar individu dan kelompok kecil, penggunaan tembakau adalah satu-satunya faktor yang berhubungan dengan kesehatan / gaya hidup yang dapat digunakan oleh perusahaan asuransi untuk membenarkan pembebanan premi yang lebih tinggi dari standar kepada pelamar, meskipun negara bagian dapat mengubah atau menghilangkan opsi tersebut. bagi perusahaan asuransi untuk mengenakan biaya tambahan tembakau.
Tetapi ACA Juga Dirancang untuk Membantu Penanggung Mencegah Seleksi yang Merugikan
Meskipun Undang-undang Perawatan Terjangkau menghilangkan atau membatasi banyak alat yang digunakan perusahaan asuransi kesehatan untuk mencegah seleksi merugikan di pasar individu (dan sampai batas tertentu, di pasar kelompok kecil), Undang-Undang ini menetapkan cara lain untuk membantu mencegah seleksi merugikan yang tidak terkendali.
A Persyaratan untuk Mempertahankan Pertanggungan
Dari 2014 hingga 2018, ACA mewajibkan semua penduduk resmi AS untuk memiliki asuransi kesehatan atau membayar denda pajak. Hal ini mendorong orang-orang yang lebih muda dan lebih sehat yang mungkin tergoda untuk menghemat uang dengan pergi tanpa asuransi kesehatan untuk mendaftar dalam rencana kesehatan. Jika tidak mendaftar, mereka akan menghadapi sanksi pajak yang berat.
Namun, hukuman tersebut dihapuskan setelah akhir tahun 2018, sebagai akibat dari Pemotongan Pajak dan Undang-Undang Pekerjaan, yang disahkan pada akhir 2017. Kantor Anggaran Kongres memperkirakan bahwa penghapusan hukuman mandat individu akan menghasilkan premi pasar individu yang 10 persen lebih tinggi (setiap tahun) daripada jika hukuman terus berlanjut. Peningkatan premi (relatif terhadap apa yang seharusnya mereka lakukan) adalah akibat langsung dari seleksi yang merugikan, karena hanya orang sehat yang mungkin untuk membatalkan pertanggungan mereka tanpa ancaman hukuman, yang mengakibatkan sekelompok orang yang lebih sakit tertinggal dalam kumpulan asuransi.
Perlu dicatat bahwa jumlah orang dengan cakupan pasar individu yang dibeli melalui pertukaran asuransi kesehatan tetap sangat stabil, bahkan setelah denda mandat individu dihapuskan (sebagian besar menerima kredit pajak premium, alias subsidi premium, yang merupakan bagian penting untuk mencegah kerugian yang merugikan. seleksi dan dibahas di bagian selanjutnya). Tetapi jumlah orang yang membayar harga penuh untuk cakupan pasar individu telah menurun drastis selama beberapa tahun terakhir.
Di DC dan empat negara bagian (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, dan California), penduduk masih diwajibkan untuk memiliki jaminan kesehatan atau membayar denda atas pengembalian pajak negara bagian / distrik mereka. Negara-negara bagian ini telah bertindak sendiri untuk mengambil langkah ini guna mencegah seleksi buruk di pasar asuransi mereka. [Di Massachusetts, persyaratan untuk memiliki perlindungan kesehatan mendahului ACA; itu secara luas dianggap sebagai model untuk mandat individu ACA. DC dan negara bagian lainnya memberlakukan mandat individu mereka sendiri setelah pemerintah federal menghapuskan hukuman federal karena tidak memiliki perlindungan esensial minimum.]
Subsidi Premi
ACA memberikan subsidi, dalam bentuk kredit pajak premi, untuk membantu mereka yang berpenghasilan sedang untuk membeli asuransi kesehatan di bursa asuransi kesehatan. Bantuan keuangan langsung untuk membuat jaminan kesehatan terjangkau mengakibatkan orang sehat menjadi lebih mungkin untuk mendaftar dalam rencana kesehatan. Faktor ini adalah alasan utama mengapa pasar individu yang sesuai dengan ACA tidak menghadapi spiral kematian, meskipun ada kenaikan tingkat yang signifikan pada tahun 2017 dan 2018 (tingkat sebagian besar stabil pada tahun 2019 di sebagian besar negara bagian, hampir tidak bergerak untuk tahun 2020, dan tetap cukup stabil lagi untuk tahun 2021). Subsidi premium tumbuh seiring dengan premi, yang berarti pertanggungan tetap terjangkau bagi orang-orang yang berhak mendapatkan subsidi, terlepas dari seberapa tinggi harga ecerannya.
Sayangnya, saat ini tidak ada mekanisme untuk menjaga agar pertanggungan tetap terjangkau bagi orang-orang yang tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi premium; orang sehat dalam populasi tersebut lebih mungkin untuk membatalkan pertanggungan mereka seiring dengan kenaikan premi, dan meskipun partisipasi bersubsidi tetap cukup tinggi, pendaftaran di antara orang-orang yang harus membayar harga penuh telah turun secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir.
Pendaftaran Terbatas Windows
ACA juga membatasi kapan orang diizinkan untuk mendaftar dalam paket kesehatan pasar individu sehingga orang tidak sabar untuk membeli asuransi kesehatan sampai mereka sakit dan mengetahui bahwa mereka akan mengeluarkan biaya perawatan kesehatan. Orang hanya diizinkan untuk mendaftar asuransi kesehatan selama periode pendaftaran terbuka tahunan setiap musim gugur, atau selama periode pendaftaran khusus terbatas waktu yang dipicu oleh peristiwa kehidupan tertentu seperti kehilangan asuransi kesehatan berbasis pekerjaan, menikah, atau pindah ke daerah baru (dan peraturan selanjutnya telah memperketat peraturan yang berkaitan dengan periode pendaftaran khusus ini, yang membutuhkan bukti acara kualifikasi, dan dalam banyak kasus, mengharuskan orang tersebut telah memiliki semacam perlindungan sebelum acara kualifikasi).
Jendela pendaftaran terbatas ini sudah diterapkan pada asuransi kesehatan yang disponsori pemberi kerja dan Medicare, tetapi rencana pasar individu tersedia sepanjang tahun sebelum 2014 — meskipun dengan penjaminan medis di hampir setiap negara bagian.
Dalam Banyak Kasus, Cakupan Tidak Langsung Berlaku
Peraturan federal mengizinkan waktu tunggu yang singkat antara saat seseorang mendaftar di asuransi kesehatan dan waktu pertanggungan dimulai. Cakupan mulai berlaku 1 Januari jika seseorang mendaftar selama periode pendaftaran terbuka musim gugur (yang berlangsung dari 1 November hingga 15 Desember di sebagian besar negara bagian). Bagi mereka yang mendaftar selama masa pendaftaran khusus, pertanggungan berlaku efektif pada bulan pertama bulan berikutnya atau bulan pertama bulan berikutnya, tergantung pada keadaan (dalam kasus bayi baru atau anak angkat, pertanggungan mundur ke tanggal lahir atau adopsi; semua pendaftaran lainnya memiliki tanggal efektif prospektif).
Biaya Tambahan Tembakau
Meskipun ACA menghapuskan hampir semua penjaminan asuransi kesehatan di pasar individu, ACA memungkinkan perusahaan asuransi kesehatan di pasar individu dan kelompok kecil untuk membebankan premi hingga 50% lebih tinggi kepada perokok daripada bukan perokok. Namun, beberapa negara bagian telah membatasi atau menghapus ketentuan ini.
Rasio Peringkat 3: 1 untuk Pelamar yang Lebih Tua
Meskipun premi di pasar individu dan kelompok kecil tidak dapat bervariasi berdasarkan status kesehatan atau jenis kelamin, ACA memungkinkan perusahaan asuransi kesehatan untuk mengenakan biaya kepada orang tua hingga tiga kali lebih banyak daripada yang mereka kenakan kepada orang muda. Orang yang lebih tua cenderung memiliki lebih banyak biaya pengobatan daripada orang yang lebih muda, dan dengan demikian menimbulkan risiko yang lebih tinggi bagi perusahaan asuransi.
Namun, ada beberapa negara bagian yang tidak mengizinkan perusahaan asuransi untuk mengenakan biaya kepada orang tua tiga kali lebih banyak daripada orang yang lebih muda.
Perbedaan Nilai Aktuaria
ACA menetapkan tingkatan cakupan yang seragam berdasarkan nilai aktuaria, memungkinkan perusahaan asuransi mengenakan biaya lebih untuk rencana kesehatan dengan nilai aktuaria yang lebih tinggi. Di hampir semua kasus, paket emas lebih mahal daripada paket perunggu, sehingga konsumen yang menginginkan cakupan yang lebih kuat yang ditawarkan oleh paket emas harus membayar lebih untuk mendapatkannya (perhatikan bahwa ada beberapa keanehan harga di pasar individu sebagai akibat dari Trump. keputusan pemerintah untuk berhenti mengganti asuransi untuk pengurangan pembagian biaya; di banyak negara bagian, rencana perak bisa lebih mahal daripada beberapa rencana emas sebagai hasilnya).
-side-effects.jpg)
