Formularium obat adalah daftar obat resep, baik generik maupun merk, yang diutamakan oleh rencana kesehatan Anda. Rencana kesehatan Anda mungkin hanya membayar obat-obatan yang ada dalam daftar "pilihan" ini. Selain itu, rencana kesehatan hanya akan membayar obat yang telah disetujui untuk dijual oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA).
Gambar Pahlawan / Getty ImagesTujuan dari formularium rencana kesehatan Anda adalah untuk mengarahkan Anda ke obat-obatan yang paling murah dan cukup efektif untuk merawat kondisi kesehatan Anda. Anda akan membayar lebih jika Anda dan dokter Anda memilih obat yang tidak tercantum dalam formularium rencana kesehatan Anda.
Rencana kesehatan sering meminta dokter untuk meresepkan obat yang termasuk dalam formularium bila memungkinkan. Banyak rencana kesehatan meninjau apakah seorang dokter menggunakan atau tidak formularium rencana kesehatan. Jika tidak, rencana kesehatan dapat berkomunikasi dengan dokter dan mendorongnya untuk menggunakan obat-obatan pada formularium.
Tip Dr. Mike: Jika Anda tidak memahami manfaat obat dari rencana Anda, Anda mungkin terkejut ketika Anda harus membayar biaya eceran penuh untuk resep Anda.
Siapa yang Memilih Obat di Formularium?
Di sebagian besar rencana kesehatan, formularium dikembangkan oleh komite farmasi dan terapeutik yang terdiri dari apoteker dan dokter dari berbagai spesialisasi medis (ini diperlukan untuk cakupan obat resep di bawah rencana kesehatan individu dan kelompok kecil yang mematuhi ACA pada 2017).
Komite meninjau obat baru dan yang sudah ada dan memilih obat untuk dimasukkan dalam formularium rencana kesehatan berdasarkan keamanan dan seberapa baik kerjanya. Panitia kemudian memilih obat yang paling hemat biaya di setiap kelas terapeutik. Kelas terapeutik adalah sekelompok obat yang menangani kondisi kesehatan tertentu atau bekerja dengan cara tertentu. Misalnya, antibiotik digunakan untuk pengobatan infeksi.
Di bawah reformasi yang dibawa oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau, rencana individu dan kelompok kecil harus menyertakan setidaknya satu obat dari setiap kategori dan kelas Farmakope AS (USP), ATAU jumlah obat yang sama di setiap kategori dan kelas USP sebagai rencana patokan negara bagian, mana yang lebih besar (pemerintah federal memiliki situs web yang memiliki informasi terperinci tentang rencana patokan di setiap negara bagian).
Biasanya formularium diperbarui setiap tahun, meskipun sewaktu-waktu dapat berubah sepanjang tahun. Beberapa perubahan bergantung pada ketersediaan obat baru, dan lainnya terjadi jika FDA menganggap obat tidak aman.
Apa itu Pembayaran Bersama?
Pembayaran bersama adalah bagian Anda dari biaya resep ketika ditetapkan sebagai jumlah dolar tetap. Misalnya, jika rencana Anda mencakup obat Tingkat 1 dengan pembayaran bersama $ 20 dan obat Tingkat 2 dengan pembayaran bersama $ 40, itu adalah jumlah yang akan Anda bayarkan saat Anda mengisi resep, dan sisa biaya dibayar oleh rencana kesehatan Anda (setelah Anda telah membayar potongan obat resep Anda, jika rencana Anda memilikinya).
Apa Itu Coinsurance?
Jika rencana kesehatan Anda menggunakan coinsurance untuk pertanggungan resep (sangat umum untuk obat-obatan di Tingkat 4 dan lebih tinggi, bahkan jika obat-obatan tingkat yang lebih rendah ditutupi dengan pembayaran), itu berarti Anda akan membayar persentase dari biaya obat, daripada jumlah pembayaran yang ditetapkan. Jadi jika obat Tingkat 4 berharga $ 1.000 dan paket Anda memiliki jaminan koin 30% untuk Tingkat 4, itu berarti Anda akan bertanggung jawab atas $ 300 dari biaya saat Anda mengisi resep.
Untuk beberapa kondisi — seperti multiple sclerosis (MS), misalnya — semua obat yang tersedia dianggap obat khusus, yang berarti obat tersebut biasanya berada di Tier 4 atau lebih tinggi, dan coinurance sering kali berlaku. Hasilnya dapat berupa pembagian biaya yang sangat tinggi bagi tertanggung, tetapi total batas pengeluaran yang diberlakukan oleh ACA mengakibatkan rencana kesehatan pada akhirnya mengambil 100% dari biaya, begitu anggota telah memenuhi batas pembagian biayanya. untuk tahun tersebut (batas atas biaya yang dikeluarkan sendiri tidak berlaku untuk rencana yang dikecualikan atau dibuatkan oleh nenek).
Pada tahun 2019, pengeluaran maksimum untuk manfaat kesehatan esensial dalam jaringan (termasuk obat resep yang ada dalam formularium rencana kesehatan, serta semua perawatan jaringan tercakup lainnya yang diterima pasien selama tahun itu) adalah $ 7.900 untuk satu individu. Pada tahun 2020, batas atas total biaya yang dikeluarkan sendiri adalah $ 8.150. Tetapi banyak rencana kesehatan yang memiliki topi sendiri yang jauh di bawah batas atas ini.
Apa Itu Tingkat Formularium?
Obat-obatan pada formularium biasanya dikelompokkan ke dalam tingkatan, dan pembayaran bersama atau asuransi koin Anda ditentukan oleh tingkatan yang berlaku untuk pengobatan Anda. Formularium obat tipikal mencakup empat atau lima tingkatan. Tingkat terendah akan memiliki pembagian biaya terendah, sedangkan obat-obatan di tingkat tertinggi akan memiliki pembagian biaya tertinggi.
Tingkat 1: Pembayaran bersama terendah dan biasanya mencakup obat-obatan generik.
Tingkat 2: Pembayaran bersama yang lebih tinggi daripada Tingkat 1 dan dapat mencakup obat generik yang tidak disukai dan / atau obat-obatan bermerek pilihan.
Tingkat 3: Memiliki pembayaran bersama yang lebih tinggi dan dapat mencakup obat-obatan bermerek pilihan atau tidak disukai.
Tingkat 4 dan 5: Bergantung pada rencananya, obat-obatan dengan biaya paling tinggi biasanya berada di Tingkat 4 atau 5. Rencana kesehatan Anda mungkin menempatkan obat di tingkat atas karena baru dan belum terbukti menjadi alternatif yang lebih baik daripada yang sudah ada obat-obatan (meskipun harus disetujui oleh FDA). Atau, obatnya mungkin di tingkat atas karena ada obat serupa di tingkat bawah dari formularium yang mungkin memberi Anda manfaat yang sama dengan biaya lebih rendah. Obat khusus termasuk dalam tingkatan tertinggi. Obat-obatan di tingkat atas biasanya ditutupi dengan coinsurance daripada copay, jadi biaya out-of-pocket Anda pada level ini bisa sangat tinggi sampai Anda memenuhi paket out-of-pocket maksimum untuk tahun itu.
Untuk beberapa obat ini, rencana kesehatan Anda mungkin telah bernegosiasi dengan perusahaan farmasi untuk mendapatkan harga yang lebih rendah. Sebagai imbalannya, rencana kesehatan Anda menetapkan obat tersebut sebagai "obat pilihan" dan karenanya membuatnya tersedia di tingkat yang lebih rendah, yang menghasilkan pembagian biaya yang lebih rendah untuk Anda.
Rencana kesehatan Anda mungkin juga memberi Anda daftar obat-obatan yang tidak ditanggung dan yang harus Anda bayar dengan harga eceran penuh. Daftar ini mungkin termasuk obat eksperimental, obat bebas, dan apa yang disebut obat gaya hidup, seperti yang digunakan untuk mengobati disfungsi ereksi atau penurunan berat badan. Tetapi rencana kesehatan lain mencakup beberapa obat ini; tidak ada satu ukuran untuk semua dalam hal formularium obat.
Apakah Formularium Memiliki Batasan?
Kebanyakan formularium rencana kesehatan memiliki prosedur untuk membatasi atau membatasi pengobatan tertentu. Hal ini dilakukan untuk mendorong dokter menggunakan obat tertentu dengan tepat, serta menghemat uang dengan mencegah penggunaan obat secara berlebihan. Beberapa batasan umum termasuk:
Otorisasi Sebelumnya: suatu proses di mana dokter Anda harus mendapatkan persetujuan dari rencana kesehatan Anda agar Anda mendapatkan pertanggungan untuk pengobatan pada formularium. Paling sering, ini adalah obat-obatan yang mungkin memiliki masalah keamanan, berpotensi tinggi untuk penggunaan yang tidak tepat, atau memiliki alternatif dengan harga lebih rendah pada formularium.
Dosis Perawatan Kualitas: proses di mana rencana kesehatan Anda memeriksa obat resep sebelum diisi untuk memastikan bahwa kuantitas dan dosisnya sesuai dengan rekomendasi FDA
Terapi Langkah: proses di mana rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda untuk mencoba obat tertentu terlebih dahulu untuk mengobati kondisi kesehatan Anda sebelum menggunakan obat lain untuk kondisi tersebut. Biasanya, pengobatan pertama lebih murah.
Apakah Ada Pengecualian untuk Aturan Ini?
Rencana kesehatan Anda mungkin terbuka untuk membuat pengecualian untuk beberapa situasi:
- Anda menanyakan rencana untuk menutup obat yang tidak ada dalam formularium.
- Anda meminta rencana untuk mengesampingkan batasan cakupan atau batasan pada pengobatan Anda.
- Anda menanyakan rencana pemberian obat dengan pembayaran bersama yang lebih terjangkau.
Secara umum, rencana kesehatan Anda akan mempertimbangkan pengecualian ini jika kurangnya cakupan pengobatan Anda akan menyebabkan Anda menggunakan obat yang kurang efektif atau menyebabkan Anda mengalami peristiwa medis yang berbahaya.
Jika permintaan pengecualian Anda ditolak, Anda memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan tersebut. Semua rencana kesehatan memiliki proses banding, yang dapat mencakup orang-orang yang tidak memihak yang tidak dipekerjakan oleh rencana tersebut (ACA mengharuskan perusahaan asuransi untuk memiliki keduanya internal dan proses banding eksternal). Selain itu, jika banding Anda ditolak, Anda masih dapat memilih agar dokter meresepkan obat, tetapi Anda bertanggung jawab atas biaya penuh obat tersebut.
Beberapa Nasihat Dari Dr. Mike
Berikut beberapa tips dari Dr. Mike
Ketahui Formularium Rencana Kesehatan Anda
Semua rencana kesehatan memiliki formularium yang berbeda, dan penting bagi Anda untuk memahami formulariumnya. Saat Anda mendaftar, Anda seharusnya telah menerima buklet yang menjelaskan formularium dan mencantumkan semua obat yang disetujui, bersama dengan penjelasan tentang pembayaran bersama tingkat dan / atau asuransi koin. Anda juga dapat mengakses formularium rencana Anda secara online. Jika Anda belum menerima formularium, hubungi nomor layanan pelanggan pada kartu obat Anda untuk memintanya.
Bicaralah Dengan Dokter Anda
Jika Anda memerlukan resep, bicarakan dengan penyedia layanan kesehatan Anda tentang meresepkan obat generik atau obat bermerek pilihan jika sesuai untuk kondisi kesehatan Anda. Jika diperlukan obat yang lebih mahal, pastikan dokter Anda memahami formularium rencana kesehatan Anda, sehingga obat tertutup dapat diresepkan jika memungkinkan.
Pilih Rencana Kesehatan Anda dengan Bijak
Jika Anda memiliki pilihan rencana kesehatan dan memerlukan pengobatan untuk penyakit kronis, Anda harus melihat formularium yang berbeda dan memilih rencana yang mencakup pengobatan Anda. Tetapi jika Anda minum banyak obat, Anda mungkin menemukan bahwa tidak ada rencana kesehatan yang tersedia yang memiliki formularium yang mencakup semua obat Anda. Dalam hal ini, Anda akan ingin memeriksa untuk melihat paket kesehatan mana yang mencakup obat-obatan termahal Anda, dengan pemahaman bahwa trade-off mungkin harus membayar harga penuh untuk obat-obatan yang lebih murah. Sekali lagi, ini adalah situasi ketika Anda dapat berbicara dengan dokter Anda untuk mengetahui apakah ada obat lain yang ada di dalam formularium dan dapat menggantikan obat yang saat ini Anda konsumsi.
.jpg)
