FatCamera / E + / Getty Images
Anda mungkin tidak merasakan tekanan, tetapi pemerintah federal merasakannya. Perusahaan asuransi swasta mungkin mendapat untung dari pemerintah ketika mereka menawarkan kepada Anda apa yang tampak seperti layanan perawatan rumah "gratis". Jika Anda pernah menjalani penilaian risiko Medicare di rumah, Anda mungkin ingin tahu bagaimana perusahaan asuransi Anda dapat menggunakan informasi kesehatan tersebut.
Pemerintah Bekerja Sama Dengan Penanggung Swasta
Medicare Asli adalah apa yang secara tradisional Anda kenal sebagai Medicare. Ini mencakup asuransi rumah sakit (Bagian A) dan asuransi kesehatan (Bagian B). Medicare Part C, alias Medicare Advantage, adalah alternatif dari Medicare Asli.
Semua paket Medicare Advantage mencakup apa yang Bagian A dan Bagian B lakukan tetapi mereka dapat, jika mau, menawarkan layanan tambahan kepada Anda. Mengapa? Sebab, alih-alih dijalankan oleh pemerintah, rencana tersebut dijalankan oleh perusahaan asuransi swasta.
Mengapa perusahaan asuransi swasta ingin mendaftarkan orang ke Medicare? Menurut definisi, penerima manfaat akan berusia 65 tahun ke atas atau jika mereka lebih muda, mereka akan memiliki disabilitas jangka panjang. Tidak peduli bagaimana Anda melihatnya, mereka berisiko lebih tinggi mengalami masalah medis kronis yang cenderung membutuhkan lebih banyak pengeluaran untuk perawatan kesehatan.
Perusahaan nirlaba masuk ke bisnis Medicare karena pemerintah federal membayar mereka jumlah "per kapita" setiap bulan untuk merawat Anda. Jumlah penggantian perusahaan asuransi semakin tinggi dengan setiap kondisi medis kronis yang Anda miliki.
Ini didasarkan pada skor penilaian risiko Medicare yang dihitung yang memperkirakan berapa banyak biaya kesehatan yang akan dikeluarkan pasien pada Original Medicare. Ini diperkirakan $ 11.545 per pendaftar pada 2019.
Bagaimana Penilaian Risiko Medicare Bekerja
Merupakan kepentingan terbaik perusahaan asuransi untuk memiliki akses ke rekam medis yang terdokumentasi dengan baik yang mencantumkan sebanyak mungkin kondisi medis kronis. Dengan cara ini, mereka bisa mendapatkan skor penilaian risiko Medicare setinggi mungkin dan lebih banyak pendanaan federal.
Perusahaan asuransi swasta tidak memiliki akses langsung ke rekam medis Anda. Rekam medis dijamin oleh fasilitas kesehatan Anda, bukan perusahaan asuransi. Perusahaan asuransi hanya dapat melihat diagnosis yang ditagih oleh dokter Anda dan penyedia layanan kesehatan lainnya. Mudahnya, mungkin ada informasi yang tercatat di bagan medis Anda yang tidak ditagih ke sistem.
Untuk memaksimalkan skor penyesuaian risiko Medicare mereka, firma asuransi Anda mungkin ingin mengirim dokter mereka sendiri ke rumah Anda untuk mendapatkan informasi itu. Mereka tidak dapat mengandalkan informasi yang diberikan melalui telepon. Agar informasi dapat diperhitungkan dalam skor penilaian risiko Medicare, harus ada pertemuan tatap muka dengan penyedia medis.
Penilaian Risiko Di Rumah
Perusahaan asuransi Anda mungkin menghubungi Anda untuk kunjungan rumah opsional. Mereka mungkin menyebutnya kunjungan fisik atau kesehatan tahunan. Apa pun itu, mereka mempromosikan layanan sebagai cara untuk memastikan bahwa klien mereka sesehat dan seaman mungkin di rumah mereka. Lebih baik lagi, mereka menawarkannya secara gratis.
Ini adalah teknik pemasaran yang hebat. Anda mendapatkan satu jam waktu tatap muka dengan dokter dalam kenyamanan rumah Anda sendiri ketika Anda sering memiliki waktu terbatas di kantor dokter. Dokter yang berkunjung meninjau pengobatan Anda, riwayat kesehatan Anda, riwayat keluarga Anda, riwayat sosial Anda, dan melakukan pemeriksaan fisik sederhana termasuk pemeriksaan tekanan darah.
Meskipun dokter ini tidak akan benar-benar merawat Anda atau meresepkan obat untuk Anda, semua informasi yang dikumpulkan akan dibagikan dengan dokter perawatan primer Anda. Lebih penting lagi, bagi perusahaan asuransi, data yang dikumpulkan dapat digunakan untuk meningkatkan skor penilaian risiko Medicare Anda.
Apakah kunjungan ini benar-benar meningkatkan kualitas perawatan yang diterima seseorang dalam jangka panjang? Sebanyak itu tidak jelas. Namun, apa yang telah terbukti dapat mereka lakukan adalah meningkatkan loyalitas anggota terhadap rencana asuransi tertentu. Lebih tepatnya, mereka telah meningkatkan pengeluaran federal untuk Medicare secara signifikan.
Biaya Keuntungan Medicare yang Sebenarnya
Baik Anda menggunakan rute Original Medicare atau Medicare Advantage, Anda tetap membayar premi Bagian A dan Bagian B kepada pemerintah. Untungnya, kebanyakan orang mendapatkan premi Bagian A secara gratis. Jika Anda memilih paket Medicare Advantage, Anda juga dapat membayar premi bulanan kepada perusahaan asuransi.
Terlepas dari skor penyesuaian risiko Anda, rencana Medicare Advantage Anda akan dikenakan biaya yang sama persis. Namun, perusahaan asuransi Anda mendapatkan dana tambahan. Pertanyaannya adalah apakah perusahaan asuransi akan menggunakan uang ekstra itu untuk merawat Anda atau apakah mereka akan mengantongi dolar itu sebagai gantinya. Sayangnya, pemerintah federal telah menemukan bahwa yang terakhir benar.
Departemen Kehakiman AS memperoleh kembali $ 30 juta dari Sutter Health pada 2019 karena meningkatkan skor risiko Medicare untuk mendapatkan keuntungan. Mereka juga menggugat UnitedHealth Group Inc. pada 2017, Anthem Inc. pada Maret 2020, dan Cigna pada Agustus 2020 karena menyalahgunakan skor penyesuaian risiko Medicare untuk mendapatkan pembayaran yang lebih tinggi.
Diperkirakan bahwa Medicare Advantage berencana membebani pemerintah hampir $ 70 miliar dari 2008 hingga 2013 berdasarkan skor risiko Medicare yang tidak disesuaikan dengan benar saja. Jika tren berlanjut, solvabilitas Medicare (berapa lama Medicare Trust Fund akan bertahan) dapat beresiko.
Menurut pendiriannya, Medicare tidak akan dapat membayar utang pada tahun 2026. Pada saat itu, Medicare hanya mampu membayar 90% dari layanan yang dilakukannya pada tahun 2020. Dapatkah kita menyerahkan Medicare kepada perusahaan asuransi jika mereka terus menempatkan keuntungan sebelum orang?
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Pemerintah federal membayar rencana Medicare Advantage dengan tarif "per kapita" untuk setiap penerima Medicare. Tarif ini didasarkan pada skor penilaian risiko. Untuk meningkatkan skor tersebut dan untuk memaksimalkan dolar yang mereka peroleh dari pemerintah federal, perusahaan asuransi dapat menawarkan Anda kunjungan rumah gratis dengan salah satu penyedia medis mereka.
Meskipun ini terdengar bagus di permukaan, setiap peningkatan pendanaan yang diterima perusahaan asuransi tidak selalu masuk ke perawatan kesehatan pribadi Anda. Penanggung menggunakan kunjungan rumah ini sebagai cara untuk meningkatkan keuntungan perusahaan.
.jpg)
