Apa Masalah yang Dijamin dalam Asuransi Kesehatan?

Dalam asuransi kesehatan, masalah yang dijamin mengacu pada keadaan di mana polis perawatan kesehatan ditawarkan kepada setiap dan semua pelamar yang memenuhi syarat tanpa memandang status kesehatan. Masalah yang dijamin memungkinkan individu dengan masalah medis yang sudah lama dan sudah ada sebelumnya mendapatkan asuransi kesehatan, karena riwayat kesehatan mereka tidak dipertimbangkan.

Masalah yang Dijamin Berdasarkan Affordable Care Act (ACA)

Berdasarkan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, semua polis asuransi kesehatan individu dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru harus dijual dengan jaminan masalah. Penanggung tidak dapat lagi mendasarkan kelayakan untuk pertanggungan pada riwayat kesehatan pemohon, dan kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak dapat lagi dikecualikan dari rencana baru.

Ini tentu tidak terjadi sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Pada tahun 2012, enam negara bagian telah menjamin masalah untuk semua produk dan semua penduduk sementara lima negara bagian memiliki maskapai Blue Cross Blue Shield yang ditunjuk sebagai penerbit pilihan terakhir (yang berarti bahwa mereka memberikan perlindungan kepada semua yang mengajukan), dan empat negara bagian telah menjamin masalah hanya untuk individu yang memenuhi syarat HIPAA sementara 4 lainnya menawarkan masalah yang dijamin untuk memenuhi syarat HIPAA dan penduduk tertentu lainnya dengan cakupan berkelanjutan sebelumnya. Di 32 negara bagian yang tersisa, perusahaan asuransi melihat catatan medis setiap pelamar, dan mereka yang memiliki kondisi signifikan — atau terkadang relatif kecil — yang sudah ada sebelumnya ditolak pertanggungannya.

Selain masalah yang dijamin, cakupan di pasar individu dan kelompok kecil juga sekarang diterbitkan dengan peringkat komunitas yang dimodifikasi sebagai hasil dari ACA. Artinya, premi tidak dapat didasarkan pada riwayat kesehatan; mereka hanya dapat bervariasi berdasarkan usia, penggunaan tembakau, dan kode pos. Masalah terjamin dan peringkat komunitas yang dimodifikasi tentu merupakan kabar baik bagi mereka yang memiliki kondisi medis yang sudah ada sebelumnya.

Namun, tetap penting untuk mendiskusikan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya dengan broker, asisten pendaftaran, atau orang yang menangani departemen sumber daya manusia perusahaan Anda, sebelum Anda memilih rencana. Itu karena jaringan penyedia dan formularium obat resep akan sangat bervariasi dari satu rencana ke rencana lain. Jika Anda memiliki kondisi yang sudah diderita sebelumnya, Anda ingin memastikan bahwa jika memungkinkan, rencana yang Anda pilih menyertakan dokter Anda dalam jaringannya dan mencakup obat-obatan yang Anda minum. Rincian pembagian biaya paket (dapat dikurangkan, coinsurance, dan copays) juga akan menjadi penting jika Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya, karena Anda pasti ingin memiliki pemahaman yang baik tentang berapa banyak Anda kemungkinan harus membayar. biaya out-of-pocket selama tahun ini.

Masalah Terjamin Jika Anda Membeli Asuransi Kesehatan untuk Perusahaan Kecil

Undang-undang federal mengharuskan semua rencana perawatan kesehatan yang dipasarkan ke perusahaan dengan dua hingga 50 karyawan ditawarkan berdasarkan masalah yang dijamin. Hal ini terjadi sejak HIPAA berlaku efektif pada tahun 1997 — selama dua dekade, perusahaan asuransi tidak dapat menolak perlindungan bagi pengusaha kecil berdasarkan status kesehatan karyawan mereka.

Namun, HIPAA tidak mencegah perusahaan asuransi untuk mendasarkan premi untuk kelompok kecil pada keseluruhan riwayat kesehatan kelompok. Itu berarti bahwa kecuali negara melarangnya, perusahaan asuransi dapat menawarkan diskon kepada kelompok yang sehat, dan membebankan premi yang lebih tinggi untuk kelompok dengan karyawan dan / atau tanggungan yang kurang sehat. Mereka juga dapat mengenakan premi yang lebih tinggi untuk kelompok dengan pekerjaan yang dianggap berbahaya, meskipun faktanya bahwa kompensasi pekerja (sebagai lawan dari asuransi kesehatan karyawan) mencakup cedera di tempat kerja.

Tetapi ACA mengakhiri praktik mendasarkan premi pada riwayat medis kelompok kecil atau jenis industri. Selain masalah yang dijamin, cakupan kelompok kecil sekarang mengikuti aturan penilaian komunitas yang dimodifikasi yang sama yang digunakan di pasar individu: premi hanya dapat bervariasi berdasarkan usia, penggunaan tembakau, dan kode pos.

Masalah Terjamin untuk Grup Perusahaan Besar

Pemberi kerja besar diharuskan menawarkan perlindungan kepada karyawan mereka di bawah ACA. Untuk memfasilitasi hal ini, perusahaan asuransi tidak lagi diperbolehkan untuk memberlakukan persyaratan partisipasi minimum ketika pengusaha besar mencari perlindungan untuk karyawan mereka, namun sebagian besar asuransi diri kelompok yang sangat besar membuat hal ini diperdebatkan.

Meskipun perusahaan asuransi harus menawarkan pertanggungan kelompok besar atas dasar masalah yang dijamin (yaitu, kelompok tidak dapat ditolak sama sekali), pertanggungan kelompok besar tidak harus mengikuti aturan penilaian komunitas yang dimodifikasi yang berlaku untuk rencana kelompok kecil dan individu. Artinya, tarif untuk grup besar masih dapat didasarkan pada pengalaman klaim grup secara keseluruhan, dengan tarif diskon untuk grup yang lebih sehat, dan tarif yang lebih tinggi untuk grup yang kurang sehat.

Sebagai rujukan, "grup besar" biasanya berarti lebih dari 50 karyawan, meskipun ada beberapa negara bagian yang menerapkannya untuk grup dengan lebih dari 101 karyawan.

Cakupan Yang Dikecualikan Dari Aturan ACA

Masih ada berbagai jenis pertanggungan yang tidak diatur oleh ACA dan tidak harus dijual berdasarkan masalah jaminan. Ini termasuk hal-hal seperti asuransi kesehatan jangka pendek, rencana penyakit kritis, perlindungan pelayanan berbagi perawatan kesehatan, dan polis asuransi jiwa individu. Pelamar untuk jenis pertanggungan ini biasanya harus membuktikan bahwa mereka sehat agar dapat diterima dan dapat ditolak atau dikenakan premi yang lebih tinggi jika mereka memiliki kondisi medis yang sudah ada sebelumnya.

Medicare, Medicaid, dan CHIP

Asuransi kesehatan yang dikeluarkan pemerintah, termasuk Medicare, Medicaid, dan Program Asuransi Kesehatan Anak (CHIP), adalah masalah yang dijamin. Pelamar harus memenuhi syarat untuk mendapatkan pertanggungan, tetapi riwayat kesehatan mereka bukan merupakan faktor. Hal yang sama juga berlaku untuk sebagian besar pertanggungan tambahan swasta yang ditawarkan kepada penerima manfaat Medicare.

Tetapi paket Medigap yang dijual di luar periode pendaftaran awal merupakan pengecualian. Ketika seseorang berusia 65 tahun dan mendaftar di Bagian A dan B Medicare, ada jangka waktu enam bulan di mana setiap rencana Medigap yang dijual di area itu dijamin diterbitkan. Tetapi setelah jendela ditutup, rencana Medigap di sebagian besar negara bagian dapat menggunakan jaminan medis (yaitu, melihat riwayat kesehatan orang tersebut) untuk menentukan apakah pelamar memenuhi syarat untuk pertanggungan dan berapa harga yang harus mereka kenakan. Ada beberapa pendaftaran khusus yang terbatas periode ketika paket Medigap dijamin diterbitkan, dan beberapa negara bagian telah menyiapkan jendela masalah dijamin tahunan untuk paket Medigap. Tetapi di sebagian besar negara bagian, tidak ada periode pendaftaran tahunan untuk Medigap seperti yang ada untuk rencana Medicare Advantage dan Medicare Part D.

Masalah yang Dijamin di Luar Amerika Serikat

Meskipun Undang-Undang Perawatan Terjangkau telah membuat asuransi kesehatan di Amerika Serikat jauh lebih mudah bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, undang-undang tersebut memiliki batasannya. The Affordable Care Act hanya berdampak pada asuransi kesehatan di Amerika Serikat. Negara di luar Amerika Serikat memiliki aturan berbeda yang mengatur penjualan asuransi kesehatan.