Jika Anda baru mengenal asuransi kesehatan, ada tujuh konsep dasar yang harus Anda pahami untuk menghindari kejutan finansial yang tidak menyenangkan. Jika Anda tidak memahami konsep-konsep utama ini, Anda tidak akan dapat memilih rencana kesehatan dengan bijak atau menggunakan asuransi kesehatan Anda secara efektif.
FatCamera / Getty Images
Berbagi biaya
Perusahaan asuransi kesehatan Anda tidak akan membayar semua biaya perawatan kesehatan yang Anda pertanggungkan. Anda bertanggung jawab untuk membayar sebagian dari tagihan perawatan kesehatan Anda meskipun Anda memiliki asuransi kesehatan. Ini dikenal sebagai pembagian biaya karena Anda membagi biaya perawatan kesehatan Anda dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda.
Untuk memperjelas satu hal yang berpotensi menimbulkan kebingungan, "tercakup" tidak selalu berarti bahwa rencana kesehatan akan membayar layanan tersebut. Ini berarti bahwa layanan tersebut dianggap perlu secara medis dan merupakan sesuatu yang akan dibayar oleh rencana kesehatan Andajika Anda telah memenuhi kewajiban pembagian biaya Anda, yang mencakup deductible, copayments, dan coinsurance.
Tiga mekanisme pembagian biaya yang paling umum adalah deductible, copayments, dan coinsurance. Beberapa rencana kesehatan menggunakan ketiga teknik tersebut, sementara yang lain mungkin hanya menggunakan satu atau dua. Jika Anda tidak memahami persyaratan pembagian biaya paket kesehatan Anda, Anda mungkin tidak dapat mengetahui berapa banyak yang harus Anda bayarkan untuk layanan perawatan kesehatan tertentu.
Perhatikan bahwa jika Anda membeli paket perak di bursa asuransi kesehatan di negara bagian Anda dan pendapatan Anda membuat Anda memenuhi syarat untuk pengurangan pembagian biaya, biaya yang dikeluarkan sendiri akan lebih rendah daripada yang seharusnya.
Itudapat dikurangkanadalah apa yang harus Anda bayarkan setiap tahun sebelum pertanggungan asuransi kesehatan Anda berlaku penuh dan mulai membayar bagiannya. Misalnya, jika Anda memiliki $ 1.000 yang dapat dikurangkan, Anda harus membayar $ 1.000 pertama dari tagihan perawatan kesehatan Anda (untuk layanan yang dihitung sebagai pengurangan, bukan ditanggung oleh pembayaran kembali) sebelum perusahaan asuransi kesehatan Anda mulai membayar. Setelah Anda membayar $ 1.000 untuk biaya perawatan kesehatan Anda, Anda telah "memenuhi yang dapat dikurangkan" tahun itu dan Anda tidak perlu membayar lagi yang dapat dikurangkan sampai tahun depan (perhatikan bahwa jika Anda memiliki Medicare Asli, bagian A Anda yang dapat dikurangkan adalah per periode manfaat bukan per tahun).
Berkat Undang-Undang Perawatan Terjangkau, perusahaan asuransi kesehatan non-kakek Anda sekarang harus membayar perawatan kesehatan preventif tertentu tanpa mengharuskan Anda membayar deductible terlebih dahulu. Ini berarti rencana Anda akan membayar hal-hal seperti pemeriksaan fisik tahunan dan pemeriksaan mammogram bahkan jika Anda belum memenuhi deductible Anda (perhatikan bahwa tidak semua perawatan pencegahan gratis; daftarnya cukup spesifik). Namun, jika pergelangan kaki Anda terkilir atau flu, Anda harus memenuhi biaya yang dapat dikurangkan (dan / atau pembayaran) sebelum perusahaan asuransi Anda membayar.
Pelajari lebih lanjut tentang deductible di “Deductible — What It Is & How It Works.”
Pembayaran kembaliadalah jumlah tetap — biasanya jauh lebih kecil daripada jumlah yang dapat dikurangkan — yang Anda bayarkan setiap kali Anda mendapatkan jenis layanan perawatan kesehatan tertentu. Misalnya, Anda mungkin harus membayar $ 40 untuk menemui dokter. Ini berarti setiap kali Anda menemui dokter, Anda membayar $ 40 apakah tagihan dokter $ 60 atau $ 600. Perusahaan asuransi Anda membayar sisanya. Namun perlu diingat bahwa kunjungan yang ditanggung pembayaran bersama mungkin juga mencakup layanan yang diperhitungkan dalam pengurangan, yang berarti Anda akan mendapatkan tagihan terpisah untuk layanan tersebut. Misalnya, jika dokter Anda mengambil darah dan mengirimkannya ke lab untuk dianalisis, biaya pekerjaan lab mungkin dihitung sebagai deductible Anda, yang berarti bahwa Anda akan bertanggung jawab atas sebagian atau semua biaya selain pembayaran bersama ( dengan asumsi Anda belum memenuhi deductible Anda — dan coinsurance, jika ada — tanggung jawab).
Coinsuranceadalah persentase dari tagihan yang Anda bayarkan setiap kali Anda mendapatkan jenis layanan perawatan kesehatan tertentu (ini tidak sama dengan pembayaran bersama; pembayaran bersama adalah jumlah tetap, sedangkan coinsurance adalah persentase dari biaya). Coinsurance berlakusetelah Anda memenuhi deductible Anda tetapi sebelum Anda memenuhi jumlah maksimum yang Anda keluarkan. Sebagai contoh, katakanlah Anda memiliki potongan $ 1.000 yang telah Anda bayarkan untuk tahun itu, maksimum sendiri sebesar $ 5.000, dan jaminan koin 30% untuk rawat inap rawat inap. Sekarang katakanlah Anda memiliki tagihan rumah sakit sebesar $ 10.000 setelah diskon yang dinegosiasikan melalui jaringan diterapkan. Dalam hal ini, Anda akan membayar $ 3.000 dan perusahaan asuransi Anda akan membayar $ 7.000.
Maksimum Keluar-Dari-Saku
Tetapi bagaimana jika tagihan rumah sakit Anda adalah $ 100.000? Apakah itu berarti Anda berada di ujung tanduk untuk $ 30.000? Tidak, karena jumlah maksimum yang keluar dari kantong akan masuk setelah bagian Anda dari tagihan coinsurance mencapai $ 4.000 (karena jumlah maksimum Anda yang keluar adalah $ 5.000 dalam contoh ini dan Anda sudah membayar deductible Anda, $ 4.000 adalah sisa dari kewajiban berbagi biaya Anda — tetapi dalam contoh ini, tanggung jawab asuransi koin Anda bisa lebih rendah dari $ 4.000 jika Anda juga telah membayar pembayaran bersama sepanjang tahun). Setelah total biaya out-of-pocket Anda untuk pengeluaran yang ditanggung mencapai batas yang ditetapkan oleh rencana Anda — dalam hal ini, $ 5.000 — rencana Anda mulai membayar 100% dari biaya perawatan yang ditanggung selama sisa tahun itu.
Jadi jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri adalah titik di mana Anda dapat berhenti mengeluarkan uang dari kantong Anda sendiri untuk membayar deductible, pembayaran bersama, dan jaminan koin. Setelah Anda membayar cukup untuk deductible, copays, dan coinsurance untuk menyamai jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri dari rencana kesehatan Anda, perusahaan asuransi kesehatan Anda akan mulai membayar 100% dari biaya perawatan kesehatan yang Anda pertanggungkan untuk sisa tahun itu. Seperti deductible, uang yang telah Anda bayarkan untuk reset maksimum sendiri di awal setiap tahun atau saat Anda beralih ke paket kesehatan baru.
Di bawah aturan Affordable Care Act, paket kesehatan non-grandfathered tidak boleh memiliki jumlah maksimal lebih dari $ 8.150 per orang ($ 16.300 per keluarga) pada tahun 2020. Paket kesehatan dapat memiliki batas sendiri di bawah jumlah ini, tetapi tidak di atas Batasan biaya sendiri-sendiri ACA hanya berlaku untuk layanan yang diterima dari penyedia dalam jaringan dan dianggap sebagai manfaat kesehatan yang penting.
Jaringan Penyedia
Sebagian besar rencana kesehatan memiliki penyedia layanan kesehatan yang telah membuat kesepakatan dengan rencana kesehatan untuk memberikan layanan dengan potongan harga. Bersama-sama, penyedia layanan perawatan kesehatan ini dikenal sebagai jaringan penyedia paket kesehatan. Jaringan penyedia tidak hanya mencakup dokter, tetapi juga rumah sakit, laboratorium, pusat terapi fisik, fasilitas rontgen dan pencitraan, perusahaan kesehatan rumah, rumah sakit, perusahaan peralatan medis, pusat operasi rawat jalan, pusat perawatan darurat, apotek, dan banyak lagi lainnya. jenis penyedia layanan perawatan kesehatan.
Penyedia perawatan kesehatan disebut "dalam jaringan" jika mereka adalah bagian dari jaringan penyedia paket kesehatan Anda, dan "di luar jaringan" jika mereka bukan bagian dari jaringan penyedia paket Anda.
Rencana kesehatan Anda ingin Anda menggunakan penyedia dalam jaringan dan memberikan insentif bagi Anda untuk melakukannya. Beberapa paket kesehatan, biasanya HMO dan EPO, tidak akan membayar apa pun untuk perawatan medis yang Anda dapatkan dari penyedia layanan kesehatan di luar jaringan. Anda membayar sendiri seluruh tagihan jika Anda keluar dari jaringan.
Paket kesehatan lainnya, biasanya paket PPO dan POS, membayar sebagian dari biaya perawatan yang Anda peroleh dari penyedia di luar jaringan, tetapi kurang dari yang mereka bayarkan jika Anda menggunakan penyedia dalam jaringan. Misalnya, PPO saya memerlukan pembayaran $ 45 untuk menemui dokter spesialis dalam jaringan, tetapi jaminan koin 50% jika saya melihat spesialis di luar jaringan. Alih-alih membayar $ 45 untuk menemui ahli jantung dalam jaringan, saya bisa membayar $ 200- $ 300 untuk menemui ahli jantung di luar jaringan, tergantung pada jumlah tagihannya.
Dan selalu penting untuk dipahami bahwa penyedia di luar jaringan tidak wajib menerima apa pun yang kurang dari jumlah penuh yang mereka kenakan untuk layanan tertentu. Penyedia dalam jaringan telah menandatangani kontrak dengan perusahaan asuransi, setuju untuk menerima tarif yang dinegosiasikan untuk setiap layanan. Inilah sebabnya mengapa penjelasan Anda tentang tunjangan mungkin mengatakan bahwa penyedia menagih $ 200, tetapi $ 50 dihapuskan, dengan sisa $ 150 dibagi antara pasien dan perusahaan asuransi sesuai dengan spesifikasi rencana kesehatan. Penyedia dalam jaringan kemudian tidak dapat mengirimi Anda tagihan sebesar $ 50 lainnya — menghapusnya adalah bagian dari kewajiban kontrak mereka.
Tetapi penyedia di luar jaringan tidak memiliki kewajiban kontrak seperti itu. Katakanlah Anda melihat penyedia di luar jaringan yang menagih $ 300 untuk layanan tertentu, dan paket asuransi Anda membayar 50% untuk layanan di luar jaringan. Namun, itu tidak berarti bahwa perusahaan asuransi Anda akan membayar 50% dari $ 300. Sebaliknya, mereka akan membayar 50% dari jumlah biasa dan biasa yang mereka miliki untuk layanan itu. Katakanlah itu $ 200. Dalam hal ini, perusahaan asuransi Anda akan membayar $ 100 (50% dari $ 200). Dan penyedia di luar jaringan dapat menyeimbangkan tagihan kepada Anda untuk sisa tagihan, yang akan berjumlah $ 200 dari saku Anda.
Otorisasi Sebelumnya
Kebanyakan paket kesehatan tidak mengizinkan Anda mendapatkan layanan perawatan kesehatan apa pun yang Anda inginkan, kapan pun dan di mana pun Anda inginkan. Karena rencana kesehatan Anda membayar setidaknya sebagian dari tagihan (atau menghitungnya untuk dikurangkan), itu akan ingin memastikan Anda benar-benar membutuhkan perawatan kesehatan yang Anda dapatkan, dan bahwa Anda mendapatkannya dengan cara yang cukup ekonomis .
Salah satu mekanisme yang digunakan oleh perusahaan asuransi kesehatan untuk mencapai hal ini adalah persyaratan pra-otorisasi (juga disebut sebagai otorisasi sebelumnya). Jika rencana kesehatan Anda memilikinya, itu berarti Anda harus mendapatkan izin rencana kesehatan tersebut sebelum Anda mendapatkan jenis layanan perawatan kesehatan tertentu. Jika Anda tidak mendapatkan izin terlebih dahulu, rencana kesehatan akan menolak untuk membayar dan Anda akan terjebak dengan tagihan.
Meskipun penyedia layanan kesehatan biasanya akan mengambil peran utama dalam mendapatkan layanan pra-otorisasi atas nama Anda, itu pada akhirnyatanggung jawabmuuntuk memastikan semua yang perlu diotorisasi sebelumnya telah diotorisasi sebelumnya. Lagipula, Andalah yang akhirnya membayar jika langkah ini dilewati, jadi uang benar-benar berhenti pada Anda.
Klaim
Perusahaan asuransi kesehatan Anda tidak dapat membayar tagihan yang tidak mereka ketahui. Klaim asuransi kesehatan adalah bagaimana rencana kesehatan diberitahukan tentang tagihan perawatan kesehatan. Di sebagian besar paket kesehatan, jika Anda menggunakan penyedia dalam jaringan, penyedia tersebut akan secara otomatis mengirimkan klaim ke firma asuransi kesehatan Anda. Namun, jika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, Anda mungkin yang bertanggung jawab untuk mengajukan klaim.
Meskipun menurut Anda rencana kesehatan Anda tidak akan memberikan hasil apapun untuk suatu klaim, Anda tetap harus mengajukannya. Misalnya, jika menurut Anda rencana kesehatan Anda tidak akan membayar karena Anda belum memenuhi deductible Anda, Anda harus mengajukan klaim sehingga uang yang Anda bayarkan dikreditkan ke deductible Anda. Jika rencana kesehatan Anda tidak mengetahui bahwa Anda telah menghabiskan $ 300 untuk perawatan pergelangan kaki yang terkilir, program tersebut tidak dapat mengkreditkan $ 300 tersebut untuk Anda yang dapat dikurangkan.
Selain itu, jika Anda memiliki akun pengeluaran fleksibel yang mengganti biaya perawatan kesehatan yang tidak dibayar oleh asuransi kesehatan Anda, FSA tidak akan mengganti Anda sampai Anda dapat menunjukkan bahwa perusahaan asuransi kesehatan Anda tidak membayar. Satu-satunya cara Anda dapat menunjukkan ini adalah dengan mengajukan klaim kepada perusahaan asuransi Anda.
Premi
Uang yang Anda bayarkan untuk membeli asuransi kesehatan disebut premi asuransi kesehatan. Anda harus membayar premi asuransi kesehatan setiap bulan atau setiap periode pembayaran jika rencana Anda diperoleh melalui perusahaan Anda. Jika Anda tidak membayar premi asuransi kesehatan Anda pada akhir masa tenggang, perlindungan asuransi kesehatan Anda kemungkinan besar akan dibatalkan.
Terkadang Anda tidak membayar sendiri seluruh premi bulanan. Ini biasa terjadi ketika Anda mendapatkan asuransi kesehatan melalui pekerjaan Anda. Sebagian dari premi bulanan diambil dari setiap gaji Anda, tetapi majikan Anda juga membayar sebagian dari premi bulanan. Ini berguna karena Anda tidak memikul sendiri seluruh beban, tetapi membuat lebih sulit untuk memahami biaya dan nilai sebenarnya dari asuransi kesehatan Anda.
Jika Anda membeli asuransi kesehatan di bursa asuransi kesehatan Undang-Undang Perawatan Terjangkau negara bagian Anda, Anda mungkin memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi pemerintah untuk membantu Anda membayar premi bulanan. Subsidi didasarkan pada pendapatan Anda dan dibayarkan langsung ke perusahaan asuransi kesehatan Anda agar bagian Anda dari premi bulanan lebih terjangkau. Pelajari lebih lanjut tentang subsidi asuransi kesehatan Affordable Care Act di “Dapatkah Saya Mendapatkan Bantuan Membayar Asuransi Kesehatan?”
Buka Pendaftaran dan Pendaftaran Khusus
Anda tidak dapat mendaftar asuransi kesehatan kapan pun Anda mau; Anda hanya diperbolehkan mendaftar asuransi kesehatan pada waktu-waktu tertentu. Ini untuk mencegah orang mencoba menghemat uang dengan menunggu sampai sakit untuk membeli asuransi kesehatan.
Anda dapat mendaftar asuransi kesehatan selama periode pendaftaran terbuka.
- Sebagian besar majikan memiliki periode pendaftaran terbuka sekali setiap tahun, biasanya pada musim gugur.
- Medicare memiliki periode pendaftaran terbuka setiap musim gugur (tetapi hanya untuk rencana Medicare Advantage dan Bagian D; di kebanyakan negara bagian, tidak ada periode pendaftaran terbuka tahunan untuk rencana Medigap).
- Pertukaran asuransi kesehatan Affordable Care Act juga memiliki periode pendaftaran terbuka sekali setiap tahun (di sebagian besar negara bagian, berlaku dari 1 November hingga 15 Desember, tetapi beberapa negara bagian memiliki periode pendaftaran yang diperpanjang), dan jendela pendaftaran yang sama berlaku untuk rencana pasar individu yang dibeli di luar pertukaran.
Jika Anda tidak mendaftar asuransi kesehatan selama periode pendaftaran terbuka, Anda harus menunggu hingga periode pendaftaran terbuka berikutnya, biasanya setahun kemudian, untuk kesempatan Anda berikutnya.
Pengecualian untuk aturan ini, yang dipicu oleh peristiwa tertentu, adalah periode pendaftaran khusus. Periode pendaftaran khusus adalah waktu singkat ketika Anda diizinkan untuk mendaftar asuransi kesehatan meskipun itu bukan pendaftaran terbuka. Periode pendaftaran khusus biasanya dipicu ketika Anda kehilangan asuransi kesehatan yang ada atau memiliki perubahan ukuran keluarga. Misalnya, jika Anda kehilangan (atau keluar) dari pekerjaan Anda dan dengan demikian asuransi kesehatan berbasis pekerjaan Anda, itu akan memicu periode pendaftaran khusus — baik di pasar individu maupun untuk rencana lain yang disponsori pemberi kerja yang Anda berhak — selama itu Anda dapat mendaftar untuk rencana kesehatan meskipun itu bukan pendaftaran terbuka.
Perhatikan bahwa periode pendaftaran khusus di pasar individu (termasuk paket yang dibeli melalui bursa asuransi kesehatan di negara bagian Anda) berlangsung setidaknya selama 60 hari, sementara paket yang disponsori perusahaan hanya harus menawarkan periode pendaftaran khusus selama 30 hari.
Pelajari lebih lanjut tentang periode pendaftaran khusus, cara kerjanya, dan apa yang memicunya dalam "Apa Itu Periode Pendaftaran Khusus?"
.jpg)
