Apa itu Asuransi Kesehatan Ganti Rugi Tetap?

Asuransi kesehatan ganti rugi tetap adalah jenis polis yang membayar tertanggung asuransi sejumlah uang berdasarkan layanan medis yang diterima orang tersebut, terlepas dari biaya perawatan yang sebenarnya. Program tersebut dapat membayar jumlah tetap berdasarkan jenis layanan tertentu yang diberikan, atau membayar jumlah tetap berdasarkan periode waktu selama perawatan diberikan; beberapa rencana ganti rugi tetap menggunakan kedua pendekatan tersebut, tergantung pada situasinya.

Rencana ganti rugi tetap dapat mencakup jaringan penyedia — ini berarti tertanggung membayar lebih sedikit jika mereka menggunakan penyedia dalam jaringan. Namun, jumlah uang tunai yang sebenarnya dibayarkan oleh rencana asuransi adalah sama terlepas dari penyedia medis apa yang digunakan oleh tertanggung.

Rencana ganti rugi tetap tidak umum di Amerika Serikat seperti dulu. Rencana ini tidak disukai karena biaya perawatan kesehatan meningkat dan perusahaan asuransi berfokus pada pengelolaan biaya dengan pengaturan jaringan yang mereka buat dengan penyedia medis.

Rencana ganti rugi tetap sekarang umumnya dipasarkan untuk melayani sebagai jaminan tambahan bagi orang-orang yang memiliki pertanggungan kesehatan medis utama yang komprehensif, tetapi dengan biaya sendiri yang cukup tinggi.

Beberapa orang memilih untuk hanya mengandalkan perlindungan ganti rugi tetap. Ini menghemat uang pada awalnya karena total premi lebih rendah. Namun, hal ini dapat mengakibatkan biaya yang dikeluarkan sendiri yang sangat besar jika pasien mengalami kebutuhan medis yang serius.

Syarat Penggunaan

Menurut definisi, rencana ganti rugi tetap tidak membatasi biaya sendiri dari pasien, karena jumlah yang akan dibayar asuransi telah ditentukan sebelumnya (berdasarkan ketentuan polis) dan didasarkan pada faktor-faktor seperti jumlah hari orang tersebut dirawat di rumah sakit, jumlah kunjungan dokter yang mereka lakukan, jumlah operasi yang mereka lakukan, dan banyak lagi. Total tagihan tidak dipertimbangkan oleh rencana ganti rugi tetap.

Oleh karena itu, rencana ganti rugi tetap tidak sesuai dengan Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA) karena ACA mengharuskan semua rencana kesehatan yang sesuai untuk menutup biaya sendiri untuk manfaat kesehatan penting. batas yang dapat dimiliki paket yang mematuhi ACA adalah $ 8.550 untuk individu dan $ 17.100 untuk keluarga. Tetapi ini hanya sebagian dari alasan paket ganti rugi tetap tidak sesuai dengan ACA.

Rencana ganti rugi tetap tidak harus mencakup semua manfaat kesehatan yang penting, mereka menggunakan jaminan kesehatan dan tidak dijamin-diterbitkan, dan mereka dapat membatasi jumlah total yang akan mereka bayarkan dalam tunjangan tahunan atau seumur hidup — pada kenyataannya, membatasi total manfaat merupakan bagian integral dari desain rencana ganti rugi tetap.

Peraturan ACA

Memang benar dalam banyak kasus bahwa semua paket baru yang dijual dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru harus mematuhi ACA. Namun, peraturan ACA tidak berlaku untuk paket yang dianggap "manfaat yang dikecualikan". Beberapa peraturan ACA juga tidak berlaku untuk paket nenek atau kakek — tetapi paket ini tidak dapat dijual ke pelanggan baru lagi, sedangkan paket ganti rugi tetap bisa.

Manfaat yang dikecualikan adalah paket yang secara khusus dikecualikan dari peraturan ACA. Sebagian besar, ini adalah paket yang tidak dirancang untuk berfungsi sebagai cakupan yang berdiri sendiri. Ini termasuk hal-hal seperti asuransi gigi dan penglihatan (meskipun perlindungan gigi anak tunduk pada peraturan ACA), rencana penyakit kritis, suplemen kecelakaan, rencana kesehatan jangka pendek, dan rencana ganti rugi tetap.

Pada tahun 2014, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan mengeluarkan peraturan yang melarang penjualan rencana ganti rugi tetap kepada orang-orang yang tidak memiliki pertanggungan lain yang memberikan pertanggungan esensial minimum. Departemen tersebut juga mewajibkan agar rencana tersebut dijual dengan label peringatan yang memberi tahu pelamar bahwa rencana tersebut tidak boleh dianggap sebagai pengganti yang memadai untuk asuransi kesehatan medis utama. Tetapi gugatan hukum berikutnya mengakibatkan penghapusan larangan penjualan rencana ganti rugi tetap kepada orang-orang yang tidak memiliki perlindungan lain.

Meskipun rencana ganti rugi tetap harus tetap mencakup pengungkapan yang mencatat bahwa pertanggungan tersebut tidak cocok untuk dijadikan sebagai satu-satunya asuransi kesehatan seseorang, perusahaan asuransi tidak dilarang menjual pertanggungan ganti rugi tetap kepada orang yang tidak memiliki asuransi kesehatan lain.

Konsumen harus sangat berhati-hati dengan pendekatan ini. Biaya medis yang sebenarnya dapat menjadi berlebihan dibandingkan dengan jumlah yang akan dibayarkan oleh rencana ganti rugi tetap, sehingga pasien bertanggung jawab atas biaya sendiri yang sangat besar.

Cakupan Penting Minimum

Karena rencana ganti rugi tetap dianggap sebagai manfaat yang dikecualikan, maka rencana tersebut tidak dianggap sebagai jaminan esensial minimum. Untuk lebih jelasnya, paket tidak harus sepenuhnya sesuai dengan ACA untuk memberikan cakupan esensial minimum — paket grandfathered dan grandfathered tidak sepenuhnya sesuai dengan ACA, namun dianggap cakupan esensial minimum. Namun, manfaat yang dikecualikan. , tidak pernah dianggap sebagai jaminan esensial minimum.

Dari 2014 hingga akhir 2018, orang-orang tanpa perlindungan esensial minimum akan dikenakan hukuman mandat individu ACA, kecuali mereka memenuhi syarat untuk pengecualian. Orang yang hanya mengandalkan rencana ganti rugi tetap (tanpa polis lain yang dianggap perlindungan esensial minimum) mungkin mendapati bahwa mereka berhutang pembayaran denda ke IRS.

Namun, hukuman mandat individu tidak lagi berlaku, karena telah dihapuskan oleh Kongres pada 2019. Orang-orang yang tidak diasuransikan pada tahun 2019 dan seterusnya — atau hanya dilindungi oleh manfaat yang dikecualikan yang tidak memberikan perlindungan esensial minimum — tidak lagi dikenakan sanksi, kecuali mereka berada di negara bagian yang memiliki mandat sendiri-sendiri.

Menanggung Tagihan Medis Anda

Ada berbagai rencana ganti rugi tetap di pasaran, dan manfaatnya sangat bervariasi dalam cakupannya. Kekhawatiran terbesar dengan rencana ganti rugi tetap adalah bahwa mereka tidak membatasi biaya sendiri, dan jumlah yang mereka bayarkan didasarkan pada jadwal biaya mereka, bukan berdasarkan biaya perawatan yang sebenarnya yang diterima pasien.

Merupakan hal yang umum untuk melihat rencana ganti rugi tetap yang akan membayar antara $ 1.000 dan $ 5.000 per hari untuk rawat inap rawat inap, beberapa ratus dolar untuk perawatan ruang gawat darurat, hingga beberapa ribu dolar untuk pembedahan, dan mungkin $ 100 per kunjungan dokter saat pasien dirawat di rumah sakit. Ini terdengar seperti jumlah yang layak sampai Anda menyadari betapa tingginya tagihan rumah sakit, tidak peduli seberapa singkat kunjungannya.

Misalnya, seseorang memiliki rencana ganti rugi tetap kelas atas, dengan tunjangan rawat inap $ 5.000 per hari dan tunjangan operasi $ 10.000. Jika patah kaki parah mengakibatkan perawatan dan pembedahan singkat di rumah sakit dan total tagihan medis sebesar $ 70.000, jumlah yang akan dibayarkan oleh rencana ganti rugi tetap tidak seberapa dibandingkan. Sebagian dari masalahnya adalah bahwa orang sering tidak menyadari betapa tingginya tagihan medis ketika mereka tidak ditanggung oleh asuransi yang membatasi biaya pasien sendiri.

Cakupan Tambahan

Mengandalkan rencana ganti rugi tetap dengan sendirinya dapat menjadi penyebab bencana keuangan, karena perbedaan antara jumlah biaya rumah sakit dan jumlah yang dibayarkan rencana tersebut. Namun, rencana ganti rugi tetap dapat berfungsi sebagai suplemen yang sangat baik untuk rencana medis utama yang memiliki biaya sendiri yang cukup tinggi.

Jika Anda memiliki paket medis utama yang sesuai dengan ACA, biaya sendiri untuk perawatan dalam jaringan bisa mencapai $ 8.550 pada tahun 2021 (dan biaya yang dikeluarkan sendiri bisa lebih tinggi untuk paket nenek dan kakek). Itu tentu lebih baik daripada harus membayar $ 70.000 untuk patah tulang, tetapi itu juga jumlah yang kebanyakan orang Amerika tidak miliki untuk membayar tagihan rumah sakit.

Rencana ganti rugi tetap dapat membantu menutupi sebagian atau semua biaya yang dikeluarkan sendiri, tergantung pada apa yang memicu klaim medis di tempat pertama.

Seorang pasien yang menghabiskan beberapa hari di rumah sakit dapat menemukan bahwa rencana ganti rugi tetap mereka membayar mereka cukup untuk menutupi biaya yang dikeluarkan sendiri. Di sisi lain, pasien yang berakhir di ruang gawat darurat dan mungkin menghabiskan satu malam di rumah sakit mungkin hanya mendapatkan cukup dari rencana ganti rugi tetap mereka untuk menutupi sebagian kecil dari biaya saku, tergantung pada persyaratan cakupannya.

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Hal yang paling penting untuk dipahami tentang rencana ganti rugi tetap adalah bahwa meskipun dapat sangat berguna untuk mengimbangi biaya yang dikeluarkan sendiri dan membantu menutupi berbagai pengeluaran saat Anda sakit, itu bukanlah rencana asuransi kesehatan yang nyata. Mengandalkan rencana ganti rugi tetap sebagai satu-satunya sumber pertanggungan tidak disarankan, karena Anda masih bisa berutang puluhan atau bahkan ratusan ribu dolar untuk perawatan medis Anda jika Anda menderita penyakit atau cedera serius dan Anda tidak memiliki perawatan medis besar. cakupan.