Jika Anda memiliki rencana kesehatan yang sesuai dengan Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA), jumlah maksimum Anda sendiri tidak lebih dari $ 8.150 pada tahun 2020. Jika Anda memiliki lebih dari satu orang yang tercakup dalam paket Anda, gabungan keluarga akan habis. -pocket maksimum tidak dapat melebihi $ 16.300, meskipun paket tersebut harus memiliki jumlah maksimum individu yang tidak dapat melebihi $ 8.150.
Geri Lavrov / Creative RF / Getty ImagesBatasan ini berlaku untuk semua paket di pasar asuransi perorangan, kelompok kecil, dan kelompok besar (termasuk paket kelompok yang diasuransikan sendiri), selama tidak dikecualikan atau dibuatkan oleh nenek (sebelum ACA mengubah aturan, paket kesehatan bebas untuk menetapkan batas sendiri sesuai keinginan mereka, dan rencana yang sudah ada sebelum ACA diizinkan untuk terus menggunakan topi siap pakai pra-ACA mereka).
Penting untuk dipahami bahwa rencana Anda bisa keluar dari kantongmenurunkandari jumlah ini ... tidak mungkin lebih tinggi. Jadi, Anda mungkin memiliki polis dengan pengurangan $ 1.000 dan pengeluaran maksimum $ 4.000. Itu dalam pedoman peraturan, dan cukup umum, tergantung pada tingkat logam dari rencana (rencana perunggu cenderung memiliki maksimum out-of-pocket tertinggi-sering pada tingkat tertinggi-sementara rencana emas, dan rencana platinum di area di mana mereka tersedia, cenderung memiliki maksimum out-of-pocket terendah, biasanya sedikit lebih rendah dari tingkat maksimum yang diijinkan; rencana bencana memiliki maksimum out-of-pocket yang sama dengan maksimum yang diizinkan oleh federal). Maksimum out-of-pocket yang lebih rendah juga dimasukkan ke dalam desain rencana jika Anda memiliki paket perak dengan pengurangan pembagian biaya terintegrasi.
Peningkatan Lagi di Out-of-Pocket Maximum Diharapkan pada tahun 2021
Pada bulan Februari 2020, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan (HHS) mempublikasikan usulan Parameter Manfaat dan Pembayaran untuk tahun 2021. Di dalamnya, HHS membahas berbagai masalah, termasuk batas maksimum di luar kantong, seperti yang mereka lakukan. setiap tahun.
Untuk tahun 2021, HHS telah mengusulkan maksimum sendiri sebesar $ 8.550 untuk seorang individu, dan $ 17.100 untuk sebuah keluarga (biaya maksimum pribadi yang disematkan diperlukan pada paket keluarga). Jumlah ini mungkin atau mungkin tidak diselesaikan seperti yang diusulkan. Untuk tahun 2020, HHS pada awalnya mengusulkan maksimum $ 8.200 untuk individu dan $ 16.400 untuk keluarga, tetapi jumlah tersebut direvisi sedikit dalam versi final.
Dan terlepas dari berapa batas out-of-pocket resmi untuk tahun 2020, akan terus ada banyak paket yang tersedia dengan maksimum out-of-pocket yang lebih rendah. Tetapi tidak ada rencana dengan tanggal efektif 2014 atau lebih baru yang dapat memiliki jumlah maksimum sendiri di atas tingkat yang ditentukan HHS.
Sebagai perspektif, jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri pada tahun 2014 — tahun pertama tersedianya paket yang sesuai dengan ACA — adalah $ 6.350 untuk individu dan $ 12.700 untuk keluarga. Jadi pada tahun 2020, jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri telah meningkat sekitar 29%. Dan out-of-pocket maximum yang diusulkan untuk tahun 2021 hampir 35% lebih tinggi dari batas yang diterapkan pada tahun 2014.
Mengapa jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri meningkat setiap tahun?
Pada dasarnya, ini adalah metode untuk mengendalikan premi, dan mengikuti inflasi medis. Dan dimulai dengan rencana tahun 2020, HHS menyelesaikan perubahan dalam cara kerja formula (rinciannya ada di Parameter Manfaat dan Pembayaran 2020), yang akhirnya membuat maksimum keluar dari kantong 2,5% lebih tinggi pada tahun 2020 daripada sebelumnya. sebaliknya akan terjadi.
Pada tahun-tahun sebelumnya, HHS menggunakan rumus yang membandingkan rata-rata premi asuransi kesehatan total per pendaftar tahunan saat ini untuk rencana yang disponsori pemberi kerja ($ 6.396 pada 2018, yang digunakan untuk menghitung perubahan untuk 2019), dengan rata-rata tahunan per- enrollee premi asuransi kesehatan untuk rencana yang disponsori pemberi kerja pada tahun 2013 ($ 5.110). Tetapi dimulai dengan rencana tahun 2020, HHS memasukkan premi untuk rencana pasar individu, bersama dengan rencana yang disponsori pemberi kerja, dalam perhitungan. (Kenaikan biaya out-of-pocket akan lebih kecil jika HHS terus hanya mempertimbangkan premi rencana yang disponsori pemberi kerja, karena rata-rata premi rencana yang disponsori pemberi kerja lebih tinggi daripada rata-rata premi pasar individu pada tahun 2013.)
Total premi rata-rata untuk asuransi kesehatan swasta, termasuk pertanggungan yang disponsori perusahaan dan cakupan pasar individu, adalah $ 6.436 pada tahun 2019, dan $ 4.991 pada tahun 2013. Jumlah tahun 2013 ini lebih rendah dari rata-rata $ 5.110 di hanya paket yang disponsori oleh pemberi kerja, karena individu asuransi kesehatan cenderung jauh lebih murah sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau mereformasi pasar, mengharuskan rencana untuk dijamin-menerbitkan rencana dan mencakup manfaat kesehatan yang penting.
Nomor 2020
Jadi, inilah cara perhitungan bekerja untuk tahun 2020: Kami membagi rata-rata premi asuransi swasta 2019 (yang disponsori perusahaan dan pasar individu) dengan rata-rata dari tahun 2013. Itu 6.436 dibagi dengan 4.991, yang sama dengan 1,2895. Artinya, premi naik rata-rata sekitar 29% dari 2013 hingga 2019.
HHS kemudian mengalikan out-of-pocket maximum dari 2013 ($ 6.350) dengan 1,2895 untuk meningkatkannya sekitar 29%. Hasilnya menjadi $ 8.188, dan hasilnya kemudian dibulatkan ke $ 50 terdekat (di bawah ketentuan peraturan yang mengatur proses ini). Ini menghasilkan $ 8.150 sebagai batas maksimum untuk tahun 2020.
Singkatnya, idenya adalah bahwa rata-rata premi asuransi swasta meningkat sekitar 29% dari 2013 hingga 2019, sehingga jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri juga harus meningkat kira-kira dengan persentase yang sama dari 2014 hingga 2020 (karena mereka membulatkan ke bawah, efektif peningkatan maksimum out-of-pocket sedikit lebih kecil).
Nomor 2021
Untuk menentukan out-of-pocket maximum yang diusulkan untuk tahun 2021, HHS melihat rata-rata premi pada tahun 2013 versus premi rata-rata pada tahun 2020 (sekali lagi termasuk rata-rata premi pasar individu serta rata-rata premi yang disponsori pemberi kerja). Premi rata-rata $ 4.991 yang sama digunakan untuk tahun 2013, tetapi rata-rata untuk tahun 2020 telah berkembang menjadi $ 6.759 (naik dari $ 6.436 pada tahun 2019). Saat kita membagi 6.759 dengan 4.991, kita mendapatkan kira-kira 1,354. Itu berarti jumlah maksimum yang dikeluarkan untuk tahun 2021 kira-kira 35,4% lebih tinggi daripada tahun 2013, yang akan berjumlah $ 8.599. Tetapi karena mereka membulatkan ke bawah ke $ 50 terdekat, pengeluaran maksimum yang diusulkan adalah $ 8.550 (semua ini dirinci dalam Parameter Manfaat dan Pembayaran yang diusulkan untuk tahun 2021).
Meskipun jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri telah meningkat setiap tahun sejak 2014, ada kemungkinan bahwa angka tersebut dapat menurun di tahun mendatang, jika rata-rata premi mulai menurun.
Apa Arti Maksimum Out-of-Pocket?
Maksimum out-of-pocket rencana (juga disebut sebagai maximum out-of-pocket atau MOOP) adalah jumlah total yang harus dibayar pasien pada tahun tertentu untukdalam jaringanpengobatan yang diklasifikasikan sebagai manfaat kesehatan esensial. Jika Anda menerima perawatan di luar jaringan paket Anda, jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri bisa lebih tinggi, atau bisa jadi tidak terbatas.
Selama Anda tetap dalam jaringan dan menerima perawatan yang tercakup dalam rencana kesehatan Anda, total pengeluaran Anda untuk tahun tersebut akan dibatasi tidak lebih dari $ 8.150 pada tahun 2020. Itu termasuk kombinasi dari Anda
- dapat dikurangkan (jumlah yang Anda bayarkan sebelum sebagian besar manfaat dimulai)
- copays (jumlah yang lebih kecil yang Anda bayarkan untuk menemui dokter, mengisi resep, mengunjungi spesialis, pergi ke ruang gawat darurat, dll), dan
- coinsurance (persentase klaim yang Anda bayarkan setelah Anda membayar deductible Anda, tetapi sebelum Anda memenuhi jumlah maksimum yang Anda keluarkan).
Tidak semua rencana mencakup ketiga bidang pembelanjaan tersebut. Misalnya, High Deductible Health Plan (HDHP) yang memenuhi syarat HSA biasanya tidak akan menyertakan copay, tetapi akan memiliki deductible dan mungkin atau mungkin tidak memiliki coinsurance (dalam beberapa kasus, deductible pada HDHP adalah full out-of- maksimum saku, sementara HDHP lain akan memiliki jaminan plus coinsurance untuk mencapai maksimum di luar saku). Dan rencana bencana selalu memiliki deductible yang sama dengan jumlah maksimum yang dikeluarkan HHS untuk tahun ini.
Setelah Anda mencapai pengeluaran maksimum tahunan, paket kesehatan Anda akan membayar 100% dari biaya dalam jaringan Anda yang ditanggung untuk sisa tahun ini. Tetapi jika Anda mengganti paket pada pertengahan tahun (sebagai hasil dari acara kualifikasi yang memicu periode pendaftaran khusus), biaya yang Anda keluarkan akan dimulai kembali dengan paket yang baru. Dan bahkan jika Anda menyimpan paket yang sama dari tahun ke tahun, biaya yang sudah Anda keluarkan akan mulai kembali pada awal setiap tahun.
Persyaratan ACA bahwa rencana kesehatan dengan biaya sendiri-sendiri berlaku untuk rencana individu dan kelompok, termasuk rencana kelompok besar. Tapi rencana yang dikecualikan dikecualikan, seperti rencana individu dan kelompok kecil nenek. Rencana kelompok besar tidak diharuskan untuk menutupi tunjangan kesehatan esensial ACA, tetapi sejauh mereka melakukannya, mereka tidak dapat meminta anggota untuk membayar lebih banyak biaya sendiri daripada jumlah maksimum tahunan yang berlaku untuk tahun itu.
-node.jpg)
