Apa yang Ditanggung Medicare Bagian D?

Untuk memanfaatkan sepenuhnya rencana Medicare Bagian D Anda, Anda perlu memahami apa yang dicakup dan tidak ditanggungnya. Setiap rencana akan memiliki fitur unik tetapi semua rencana Bagian D dijalankan dengan prinsip dasar yang sama.

Pelajari bagaimana rencana Bagian D memutuskan obat apa yang akan ditawarkan. Dengan informasi ini, Anda akan dapat memilih paket yang paling sesuai dengan kebutuhan Anda.

Bagian D Formularium

Setiap rencana asuransi yang menawarkan perlindungan obat resep akan memiliki formularium. Formularium adalah daftar obat-obatan pilihan yang akan dicakup oleh rencana tersebut.

Perusahaan asuransi yang menawarkan paket Bagian D Anda dan perusahaan farmasi yang membuat obat tersebut menegosiasikan kesepakatan. Bersama-sama mereka memutuskan obat mana yang akan dimasukkan ke dalam formularium rencana itu. Formularium Anda tidak akan mencakup semua obat yang mungkin tetapi akan mencakup banyak hal.

Rencana Bagian D diharuskan menawarkan dua obat dari 148 kelas obat yang berbeda.

Misalnya, ada banyak kelas obat untuk mengobati hipertensi: penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE), penghambat reseptor angiotensin II, penghambat beta, penghambat saluran kalsium, dan banyak lagi. Setidaknya akan ada dua dari masing-masing obat ini dalam formularium rencana Anda untuk memenuhi tunjangan standar Medicare.

Ada enam kelas obat yang dilindungi yang harus dicakup semua rencana Bagian D:

• Antikonvulsan (obat yang digunakan untuk mencegah kejang)
• Antidepresan
• Antipsikotik
• Obat kanker
• Obat HIV / AIDS
• Imunosupresan (obat yang digunakan untuk melindungi organ transplantasi)

Sebagian besar, jika tidak semua, obat-obatan dalam kategori ini akan dimasukkan dalam setiap formularium Bagian D. Medicare membutuhkan penyertaan obat-obatan ini. Kegagalan untuk menyediakan salah satu dari obat kritis ini dapat menyebabkan komplikasi kesehatan yang serius dan kemungkinan kematian.

Memahami Perubahan

Jangan berasumsi bahwa formularium Bagian D Anda akan tetap sama sepanjang tahun. Obat dapat ditambahkan atau dikeluarkan dari formularium kapan saja. Jika ini memengaruhi pengobatan Anda, rencana Anda akan memberi tahu Anda dalam waktu 60 hari. Anda dan dokter Anda perlu memutuskan apakah akan mengganti obat atau mengajukan banding atas rencana Anda untuk melanjutkan pengobatan.

Anda tidak akan diizinkan untuk mengubah rencana Bagian D hingga Pendaftaran Terbuka Medicare, yang berlangsung antara tanggal 15 Oktober dan 7 Desember setiap tahun.

Alternatifnya adalah dengan memanfaatkan Periode Pendaftaran Terbuka Medicare Advantage yang berlangsung dari 1 Januari hingga 31 Maret. Jika Anda memiliki paket Medicare Advantage, Anda dapat mengubah ke Original Medicare dan memilih paket Bagian D, tambahkan paket Bagian D ke paket Anda. rencana Keuntungan Medicare yang berdiri sendiri, atau ubah ke rencana Keuntungan Medicare yang berbeda dengan pertanggungan obat.

Pengobatan Generik vs. Nama Merek

Formularium rencana Bagian D Anda akan mencakup obat generik dan obat bermerek. Meskipun beberapa orang percaya bahwa obat-obatan bermerek lebih baik daripada obat generik, hal ini tidak selalu benar. Obat generik sama dengan obat bermerek. Mereka adalah bahan aktif yang sama dan tersedia dalam dosis yang sama. Perbedaan utamanya adalah siapa yang membuat produk.

Perusahaan farmasi memegang hak eksklusif atas suatu obat sampai masa patennya habis. Paten obat Amerika Serikat bertahan selama 20 tahun. Ini termasuk waktu obat itu diselidiki dalam uji klinis. Uji klinis dapat berlangsung dari 6 hingga 11 tahun sebelum obat ditinjau oleh Food and Drug Administration (FDA). Proses persetujuan FDA mungkin memakan waktu 6 hingga 10 bulan lagi. Pada saat obat masuk pasar, biasanya 6 sampai 11 tahun dalam masa patennya.

Setelah masa paten habis, perusahaan farmasi lain juga dapat membuat obat. Biaya turun drastis dengan persaingan di pasar. Biaya obat generik 85% lebih murah daripada obat-obatan bermerek dalam beberapa kasus.

Jangan kaget ketika rencana Bagian D Anda merekomendasikan obat generik untuk menggantikan obat-obatan bermerek. Tujuannya adalah untuk menghemat uang Anda dan perusahaan asuransi.

Ketika Obat Bermerek Diperlukan Secara Medis

Medicare hanya menanggung obat-obatan yang dianggap perlu secara medis. Ini mengharuskan Anda memiliki kondisi medis yang memerlukan perawatan dan obat yang dipermasalahkan terbukti bermanfaat untuk kondisi tersebut. Obat-obatan generik dapat memenuhi kebutuhan itu tetapi terkadang obat-obatan bermerek diperlukan, meskipun harganya lebih mahal.

Beberapa obat bermerek tidak akan memiliki versi generik yang tersedia — setidaknya sampai patennya kedaluwarsa. Dalam kasus ini, rencana Bagian D Anda mungkin pertama-tama merekomendasikan agar Anda mencoba obat lain dalam kelas obat yang sama, biasanya generik, untuk menghemat uang. Mereka bahkan mungkin merekomendasikan kelas pengobatan lain yang memiliki pilihan generik, jika bisa lebih hemat biaya.

Akan tetapi, ada kalanya obat-obatan generik tidak memenuhi kebutuhan medis Anda:

• Obat generik tidak tersedia dalam kelas obat yang direkomendasikan oleh dokter Anda.
• Anda tidak menanggapi obat generik di kelas obat yang sama.
• Anda mengalami efek samping obat generik di kelas obat yang sama.
• Anda tidak menanggapi obat generik di kelas obat lain dan tidak ada kelas obat lain yang tersedia.
• Anda mengalami efek samping obat generik di kelas obat lain dan tidak ada kelas obat lain yang tersedia.

Anda akan membayar lebih untuk obat bermerek daripada obat generik tetapi kesehatan Anda adalah yang paling penting. Dokter Anda mungkin merekomendasikan obat bermerek berdasarkan situasi kesehatan Anda. Jika memungkinkan, dia akan memilih obat yang ada di formularium Anda.

Pengobatan Dikecualikan

Paket Medicare Part D tidak termasuk semua. Faktanya, Medicare akan mengecualikan obat-obatan tertentu dari pertanggungan. Banyak di antaranya didasarkan pada kebutuhan medis dan meliputi:

• Barbiturat jika tidak digunakan untuk indikasi medis tertentu
• Obat batuk dan pilek
• Obat yang digunakan untuk alasan kosmetik, termasuk obat untuk pertumbuhan rambut atau pengatur berat badan
• Obat disfungsi ereksi atau seksual
• Obat kesuburan
• Obat-obatan yang dijual bebas
• Vitamin dan mineral resep dengan pengecualian fluoride, niacin, vitamin prenatal dan turunan Vitamin D yang digunakan untuk indikasi medis tertentu

Rencana Bagian D dapat menawarkan salah satu atau semua obat ini pada formulariumnya sebagai manfaat tambahan. Meskipun Anda dapat membayar lebih untuk premi, Anda dapat memiliki akses ke obat-obatan yang seharusnya Anda bayarkan sendiri. Anda harus memutuskan apakah itu sepadan dengan biaya tambahan.

Ingatlah bahwa Medicare Part D tidak membayar mariyuana medis di luar tiga obat cannabinoid yang disetujui FDA. Ini hanya ditanggung untuk kondisi medis yang sangat spesifik. Ini karena DEA masih mengklasifikasikan ganja sebagai obat Jadwal I.

Terakhir, Medicare Part D tidak mengizinkan Anda menggunakan kupon obat pabrik untuk menekan biaya obat resep, bahkan jika obat ditanggung oleh rencana Anda. Anda harus memutuskan untuk menggunakan pertanggungan Bagian D atau kupon obat, tetapi tidak keduanya.

Apotek

Secara teknis, Anda bisa pergi ke apotek mana pun untuk mengisi resep Anda, tetapi itu bisa menghabiskan lebih banyak biaya. Bagian D berencana bernegosiasi dengan apotek lokal dan apotek pesanan pos untuk membangun jaringan apotek pilihan. Pemerintah federal mengharuskan rencana Bagian D menyertakan kedua jenis apotek di jaringan mereka.

Anda akan membayar harga yang lebih rendah untuk obat-obatan Anda jika Anda menggunakan salah satu apotek pilihan ini.

Anda harus memutuskan apakah akan menggunakan apotek lokal atau apotek pesanan lewat pos. Anda bisa menggunakan keduanya. Beberapa orang lebih memilih apotek lokal karena menawarkan akses langsung ke apoteker untuk menjawab pertanyaan mereka. Apotek lokal juga dapat menjadi pilihan yang baik untuk obat yang perlu Anda isi segera, obat yang kemungkinan tidak dapat diisi ulang, atau obat yang sedang dititrasi, yaitu dosis sedang disesuaikan secara bertahap sampai efek yang diinginkan tercapai.

Apotek pesanan lewat pos sering kali mengirimkan persediaan resep Anda untuk 90 hari sekaligus, mengurangi kebutuhan Anda untuk pergi ke toko fisik untuk membeli obat-obatan Anda. Meskipun ini nyaman, mungkin ada masalah jika paket Anda datang terlambat atau jika dosis obat Anda diubah.

Apakah Anda lebih suka pesanan lokal atau surat, Anda pasti ingin memilih apotek pilihan. Saat Anda mendaftar untuk paket Bagian D, jangan berasumsi bahwa apotek yang selalu Anda gunakan ada di jaringannya. Periksa paket Bagian D Anda atau hubungi apotek untuk mencari tahu. Tidak melakukannya dapat menyebabkan Anda membayar lebih dari yang diperlukan untuk pengobatan Anda.