Gambar Tetra / Getty Images
Pengecualian celah jaringan adalah alat yang digunakan perusahaan asuransi kesehatan untuk mengkompensasi celah dalam jaringan penyedia layanan kesehatan yang dikontrak. Jika firma asuransi kesehatan Anda memberi Anda pengecualian celah jaringan, juga dikenal sebagai pengecualian celah klinis, ini memungkinkan Anda mendapatkan perawatan kesehatan dari penyedia di luar jaringan sambil membayar biaya berbagi biaya dalam jaringan yang lebih rendah.
Gambar Tetra / Getty ImagesApa yang Dilakukan Pengecualian Celah Jaringan
Tanpa pengecualian celah jaringan, saat Anda melihat penyedia di luar jaringan, Anda akan membayar lebih dari yang Anda bayarkan jika Anda menggunakan penyedia dalam jaringan. Jika Anda memiliki HMO atau EPO, paket kesehatan Anda kemungkinan tidak akan membayar satu sen pun dari biaya perawatan non-darurat di luar jaringan kecuali Anda mendapatkan pengecualian celah jaringan. Jika Anda memiliki paket PPO atau POS, paket kesehatan Anda akan membantu Anda membayar perawatan yang Anda dapatkan di luar jaringan, bahkan tanpa pengecualian celah jaringan. Namun, deductible, coinsurance, dan pembayaran Anda akan jauh lebih besar saat Anda menggunakan penyedia di luar jaringan daripada saat Anda menggunakan penyedia dalam jaringan.
Meminta pengecualian celah jaringan dari perusahaan asuransi kesehatan Anda secara resmi meminta perusahaan asuransi untuk menanggung perawatan yang Anda dapatkan dari penyedia di luar jaringan dengan tarif dalam jaringan. Jika perusahaan asuransi Anda memberikan pengecualian celah jaringan, Anda akan membayar pengurangan dalam jaringan, pembayaran kembali, atau jaminan koin untuk perawatan di luar jaringan tersebut.
Mengapa Pengecualian Celah Jaringan Dapat Membantu
Pertama, ketahuilah bahwa paket kesehatan Anda tidak akan memberikan pengecualian celah jaringan. Ini pekerjaan ekstra untuk mereka, dan mungkin akan menjadi mahal juga bagi mereka. Namun, jika rencana kesehatan tidak memiliki penyedia dalam jaringan yang ada di wilayah Anda atau jika penyedia tersebut tidak mampu menyediakan layanan kesehatan yang Anda butuhkan, tidaklah adil untuk membuat Anda membayar biaya berbagi yang lebih tinggi hanya karena paket kesehatan tidak memiliki jaringan penyedia yang cukup kuat. Jadi, perusahaan asuransi dapat memberikan pengecualian celah jaringan untuk memungkinkan Anda mendapatkan perawatan yang Anda butuhkan dari penyedia di luar jaringan tanpa membayar lebih dari yang seharusnya Anda bayarkan.
Jaringan rencana asuransi sangat bervariasi dari satu polis asuransi kesehatan ke polis lainnya. Beberapa perusahaan asuransi menawarkan jaringan yang sangat kuat dengan desain PPO yang memungkinkan anggota untuk mengakses perawatan di luar jaringan, sementara yang lain menawarkan paket dengan jaringan yang jauh lebih terbatas dan desain HMO atau EPO yang mengharuskan anggota untuk menggunakan penyedia dalam jaringan (atau mendapatkan jaringan pengecualian celah).
Jaringan yang lebih kuat lebih umum pada paket kesehatan yang disponsori pemberi kerja, sementara jaringan yang lebih terbatas lebih umum pada paket yang dibeli orang sendiri, di pasar individu / keluarga (dalam pertukaran atau di luar bursa). Tetapi ada aturan yang harus diikuti oleh perusahaan asuransi dalam hal menyediakan jaringan yang memadai bagi anggotanya. Jika menurut Anda perusahaan asuransi Anda tidak mengikuti aturan, Anda dapat menghubungi departemen asuransi negara bagian Anda, yang mengatur semua rencana kesehatan individu / keluarga. dijual di negara bagian (dan paket yang disponsori perusahaan, jika tidak diasuransikan sendiri).
Alasan Anda Mungkin Mendapatkan Pengecualian Celah Jaringan
Anda kemungkinan tidak akan mendapatkan pengecualian celah jaringan kecuali hal-hal berikut ini benar:
- Perawatan yang Anda minta adalah manfaat yang ditanggung dan diperlukan secara medis.
- Tidak ada penyedia dalam jaringan yang mampu menyediakan layanan yang Anda butuhkan dalam jarak yang wajar. Setiap rencana kesehatan menentukan sendiri jarak yang masuk akal itu. Dalam beberapa rencana kesehatan, mungkin 50 mil. Di tempat lain, bisa jadi jaraknya lebih besar atau lebih kecil.
Jika situasi Anda sesuai dengan persyaratan di atas dan Anda telah menemukan penyedia di luar jaringan yang memenuhi semua kebutuhan Anda, Anda dapat mengajukan permintaan ke perusahaan asuransi kesehatan Anda untuk pengecualian celah jaringan. Dalam beberapa kasus, keluar -dari-penyedia jaringan mungkin bersedia melakukan ini untuk Anda; dalam kasus lain, Anda harus melakukannya sendiri.
Anda harus meminta pengecualian celah jaringansebelum mendapatkan perawatan. Jika Anda menunggu hingga Anda mendapatkan perawatan, paket kesehatan Anda akan memproses klaim sebagai di luar jaringan dan Anda akan membayar lebih.
Pengecualian Gap Bersifat Sementara dan Hanya Mencakup Satu Layanan Tertentu
Pengecualian celah jaringan tidak memberi Anda kesempatan untuk melihat penyedia di luar jaringan untuk layanan apa pun yang Anda inginkan, kapan pun Anda mau. Sebaliknya, ketika perusahaan asuransi memberikan pengecualian celah jaringan, pengecualian tersebut biasanya hanya mencakup satu layanan tertentu yang disediakan oleh penyedia di luar jaringan tertentu selama jangka waktu yang terbatas.
Apa yang Anda Butuhkan untuk Permintaan Pengecualian Anda
Informasi yang Anda perlukan saat meminta pengecualian celah jaringan meliputi:
- Kode CPT atau HCPCS yang menjelaskan layanan atau prosedur perawatan kesehatan yang Anda butuhkan.
- Kode ICD-10 yang menjelaskan diagnosis Anda.
- Informasi kontak penyedia di luar jaringan.
- Rentang tanggal yang Anda harapkan untuk menerima layanan yang diminta. Misalnya, dari 1 Februari 2021 hingga 31 Juli 2021.
- Nama-nama penyedia dalam jaringan dengan spesialisasi yang sama dalam wilayah geografis Anda bersama dengan penjelasan mengapa penyedia dalam jaringan tersebut tidak mampu melakukan layanan.
Untuk memastikan pengecualian celah jaringan mencakup layanan yang Anda butuhkan, dapatkan kode CPT, kode HCPCS, dan kode ICD-10 dari penyedia di luar jaringan Anda. Jika ini sulit karena Anda belum benar-benar membuat janji dengan penyedia tersebut, dokter yang merujuk Anda mungkin dapat memberi Anda kode medis yang diperlukan.
Menjelaskan Mengapa Penyedia Dalam Jaringan Anda Tidak Akan Memotongnya
Jika ada penyedia dalam jaringan dengan spesialisasi yang sama dengan penyedia di luar jaringan yang Anda minta pengecualian celah jaringannya, Anda perlu menjelaskan kepada perusahaan asuransi kesehatan Anda mengapa Anda tidak dapat menggunakan jaringan dalam. pemberi.
Ini contohnya. Misalkan Anda memerlukan operasi telinga dan meminta pengecualian celah jaringan untuk menangani ahli THT di luar jaringan yang melakukan operasi. Namun, ada ahli otolaringologi dalam jaringan dalam wilayah geografis Anda.
Ahli THT dalam jaringan adalah lansia, memiliki tremor tangan, sehingga tidak lagi melakukan pembedahan. Jika Anda tidak proaktif dalam menjelaskan rencana kesehatan Anda mengapa otolaryngologist dalam jaringan tidak dapat memberikan layanan yang Anda butuhkan, permintaan Anda kemungkinan besar akan ditolak.
Apa yang Harus Dilakukan Jika Permintaan Anda Ditolak
Jangan menyerah bahkan jika permintaan Anda ditolak. Hubungi perusahaan asuransi kesehatan Anda untuk mencari tahu alasannya. Terkadang, permintaan ditolak karena alasan sederhana seperti:
- Perusahaan asuransi tidak dapat menghubungi kantor penyedia di luar jaringan.
- Perusahaan asuransi mengira ada penyedia dalam jaringan yang mampu menyediakan layanan yang sama.
- Perusahaan asuransi tidak memiliki alamat Anda yang benar dan dengan demikian mengira Anda tinggal lebih dekat dengan penyedia dalam jaringan daripada Anda.
Semua kesalahan ini bisa diselesaikan. Setelah Anda memahami mengapa permintaan ditolak, Anda dapat mengajukan banding atas keputusan tersebut atau mengajukan permintaan baru yang menyertakan informasi tambahan untuk mendukung permintaan Anda.
