Pra-persetujuan terjadi ketika perusahaan asuransi kesehatan Anda setuju bahwa layanan medis yang akan Anda miliki secara medis diperlukan dan tercakup dalam persyaratan polis Anda.
Gambar Adam Berry / Stringer / GettyTetapi pra-persetujuan, yang juga dapat disebut otorisasi sebelumnya, pra-otorisasi, atau pra-sertifikasi, tidak berarti bahwa perusahaan asuransi Anda menjamin mereka akan membayar untuk layanan tersebut — klaim masih harus diajukan setelah layanan diberikan, dan klaim tidak dijamin akan dibayar.
Jika perusahaan asuransi Anda memerlukan persetujuan awal untuk layanan tertentu dan Anda memiliki salah satu layanan tersebut tanpa mendapatkan persetujuan sebelumnya, perusahaan asuransi Anda dapat menolak klaim karena kurangnya persetujuan sebelumnya — bahkan jika mereka akan menutupi biayanya.
Ini berarti Anda atau dokter Anda harus menghubungi firma asuransi Anda untuk mendapatkan persetujuan merekasebelumnya untuk menerima perawatan. Aturan pra-persetujuan bervariasi dari satu perusahaan asuransi kesehatan ke yang lain, tetapi secara umum, semakin mahal layanannya, semakin besar kemungkinan perusahaan asuransi akan meminta persetujuan sebelumnya. Jadi hal-hal seperti operasi atau kunjungan ke rumah sakit lebih membutuhkan persetujuan awal daripada kunjungan kantor yang sederhana. Tetapi jika Anda ragu, sebaiknya hubungi perusahaan asuransi Anda terlebih dahulu untuk mendapatkan jenis perawatan kesehatan apa pun.
Jika Anda menerima perawatan dari dokter atau fasilitas dalam jaringan, mereka biasanya dapat menyelesaikan proses pra-persetujuan atas nama Anda. Tetapi jika Anda keluar dari jaringan rencana Anda (dan dengan asumsi rencana Anda menutupi sebagian biaya perawatan di luar jaringan), Anda mungkin harus mengatur sendiri proses pra-persetujuan. Dalam kedua situasi tersebut, yang terbaik adalah memeriksa ulang dengan rencana asuransi Anda sebelum menerima perawatan, untuk memastikan bahwa segala sesuatu yang terkait dengan pra-persetujuan Anda telah diselesaikan sesuai kebutuhan, karena Andalah yang pada akhirnya akan terjebak dengan tagihan. jika klaim ditolak berdasarkan pra-persetujuan yang belum diperoleh.
Juga Dikenal Sebagai: Prekertifikasi atau otorisasi sebelumnya.
Ada beberapa alasan mengapa penyedia asuransi kesehatan memerlukan persetujuan sebelumnya. Mereka ingin memastikan bahwa:
1. Layanan atau obat yang Anda minta benar-benar diperlukan secara medis (misalnya, obat yang biasanya digunakan untuk merawat kondisi kosmetik mungkin cenderung memiliki tingkat persyaratan otorisasi sebelumnya yang lebih tinggi, dengan perusahaan asuransi perlu memastikan bahwa obat tersebut sedang diresepkan untuk mengobati kondisi medis, bukan kosmetik).
2. Layanan atau obat mengikuti rekomendasi terbaru untuk masalah medis yang Anda hadapi, dan tidak akan berinteraksi secara negatif dengan pengobatan lain atau pengobatan yang Anda terima.
3. Prosedur atau obat adalah pilihan pengobatan paling ekonomis yang tersedia untuk kondisi Anda. Misalnya, Obat C (murah) dan Obat E (mahal) sama-sama mengobati kondisi Anda. Jika dokter Anda meresepkan Obat E, rencana kesehatan Anda mungkin ingin mengetahui mengapa Obat C tidak akan bekerja dengan baik. Jika Anda dan dokter Anda dapat menunjukkan bahwa Obat E adalah pilihan yang lebih baik, baik secara umum atau untuk keadaan khusus Anda, obat tersebut mungkin telah disahkan sebelumnya. Jika tidak ada alasan medis mengapa Obat E dipilih daripada Obat C yang lebih murah, rencana kesehatan Anda mungkin menolak untuk mengizinkan Obat E, atau mungkin mengharuskan Anda mencoba Obat C terlebih dahulu dan melihat apakah berhasil. Jika tidak, mereka kemudian akan mempertimbangkan untuk menyetujui Obat E. Pendekatan coba-coba-obat-pertama yang lebih murah ini dikenal sebagai terapi langkah.
4. Layanan tidak sedang diduplikasi. Ini menjadi perhatian ketika beberapa spesialis terlibat dalam perawatan Anda. Misalnya, dokter paru-paru Anda mungkin memesan CT scan dada, tanpa menyadari bahwa, hanya dua minggu yang lalu, Anda menjalani CT dada yang diperintahkan oleh dokter kanker Anda. Dalam kasus ini, firma asuransi Anda tidak akan melakukan pra-otorisasi pemindaian kedua sampai memastikan bahwa dokter paru-paru Anda telah melihat pemindaian yang Anda lakukan dua minggu yang lalu dan yakin bahwa pemindaian tambahan diperlukan.
5. Layanan yang sedang berlangsung atau berulang sebenarnya membantu Anda. Misalnya, jika Anda sudah menjalani terapi fisik selama tiga bulan dan Anda meminta otorisasi selama tiga bulan lagi, apakah terapi fisik tersebut benar-benar membantu? Jika Anda membuat kemajuan yang lambat dan terukur, tiga bulan tambahan mungkin akan diberi otorisasi sebelumnya. Jika Anda tidak membuat kemajuan sama sekali, atau jika PT benar-benar membuat Anda merasa lebih buruk, rencana kesehatan Anda mungkin tidak mengizinkan sesi PT lebih lanjut sampai berbicara dengan dokter Anda untuk lebih memahami mengapa dia berpikir tiga bulan lagi. PT akan membantu Anda.
Pra-Persetujuan dan Perlindungan Konsumen
Persetujuan awal adalah bagian penting dari pengendalian biaya, dan digunakan oleh sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan, termasuk program publik seperti Medicaid dan Medicare. Tetapi ada peraturan yang berlaku untuk memastikan bahwa rencana kesehatan menangani permintaan pra-persetujuan secara tepat waktu. Di bawah aturan federal (yang berlaku untuk semua rencana non-kakek), rencana kesehatan harus membuat keputusan pra-persetujuan dalam waktu 15 hari untuk perawatan tidak mendesak, dan dalam waktu 72 jam untuk prosedur atau layanan yang dianggap mendesak.
Dan banyak negara bagian memiliki perlindungan konsumen yang lebih kuat terkait aturan pra-persetujuan untuk rencana kesehatan. Sebagai contoh, Kentucky memberlakukan undang-undang pada tahun 2019 yang mewajibkan perusahaan asuransi untuk menanggapi permintaan pra-persetujuan dalam waktu 24 jam untuk kebutuhan medis yang mendesak, dan dalam lima hari untuk situasi yang tidak mendesak.
Tetapi American Medical Association telah lama mencatat bahwa persyaratan pra-persetujuan "membebani dan menghalangi pemberian perawatan pasien yang diperlukan". Pada tahun 2018, AMA bergabung dengan beberapa organisasi lain, termasuk Rencana Asuransi Kesehatan Amerika (AHIP), untuk menerbitkan pernyataan konsensus terkait reformasi sistem otorisasi sebelumnya. Namun survei dokter yang dilakukan pada akhir 2018 menemukan bahwa sebagian besar ketentuan dalam pernyataan konsensus belum diterapkan secara luas pada saat itu.
Dan menurut pernyataan AMA lain yang lebih baru, ini terus terjadi pada pertengahan 2020. Pernyataan AMA meminta Kongres untuk mengambil tindakan guna meningkatkan transparansi dan standardisasi otorisasi sebelumnya, tetapi undang-undang yang disebutkan AMA, H.R.3107, tidak dikeluarkan dari komite pada sesi legislatif tahun 2020.
Memperbaiki proses otorisasi sebelumnya terus menjadi masalah yang sedang ditangani oleh AMA dan anggota dokternya. Ada kekhawatiran bahwa persyaratan pra-persetujuan membebani pasien dan dokter, menyebabkan gangguan pada perawatan pasien, dan tidak selalu jelas (sebagian besar dokter melaporkan bahwa "sulit untuk menentukan" apakah perawatan yang diberikan memerlukan otorisasi sebelumnya. ).
Namun di sisi lain, perusahaan asuransi kesehatan harus memiliki mekanisme untuk menjaga pengeluaran tetap terkendali, dan menghilangkan persyaratan pra-persetujuan sama sekali dapat berpotensi mengakibatkan biaya pelarian, terutama untuk layanan seperti pencitraan dan obat-obatan khusus. Pemangku kepentingan bekerja untuk menemukan jalan tengah yang kokoh yang mengutamakan perawatan pasien, tetapi untuk saat ini, persetujuan sebelumnya sangat banyak menjadi bagian dari sistem asuransi kesehatan AS.
