Pada dasarnya, kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah kondisi medis yang Anda miliki sebelum Anda mengajukan perlindungan asuransi kesehatan. Kondisi yang sudah ada sebelumnya dulu menjadi kendala untuk mendapatkan perlindungan di pasar asuransi kesehatan individu di sebagian besar negara bagian, tetapi Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA) mengubahnya.
FotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesMengapa Kondisi Yang Sudah Ada SebelumnyaDulukesepakatan besar
Sebelum ACA, perusahaan asuransi di sebagian besar negara bagian menggunakan penjaminan emisi medis untuk menentukan premi pelamar dan kelayakan untuk pertanggungan. Penanggung dapat dengan mudah menolak untuk menjual polis asuransi kesehatan pasar individu jika Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya. Dalam kasus lain, perusahaan asuransi akan memberlakukan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, yang berarti bahwa polis tersebut menyatakan bahwa klaim apa pun yang terkait dengan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya tidak akan ditanggung.
Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi mungkin setuju untuk menanggung kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya, tetapi akan membebankan Anda premi yang jauh lebih tinggi untuk pertanggungan itu daripada Anda akan dikenakan biaya untuk pertanggungan yang sama tanpa kondisi yang sudah ada sebelumnya. Pendekatan ini disukai oleh perusahaan asuransi seiring berjalannya waktu, hanya karena secara administratif lebih mudah daripada mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya seperti tekanan darah tinggi yang dikecualikan dari pertanggungan asuransi kesehatan Anda adalah masalah yang lebih besar daripada hanya harus membayar pil tekanan darah tinggi Anda sendiri. Pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat mengecualikan lebih dari sekedar kondisi yang sudah ada sebelumnya dari cakupan. Itu bisa mengecualikan semua kondisi lain yang berkembang sebagai akibat dari kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya.
Misalnya, jika kondisi sebelumnya yang dikecualikan adalah tekanan darah tinggi dan Anda mengalami stroke akibat tekanan darah tinggi, perusahaan asuransi kesehatan mungkin menolak untuk membayar perawatan stroke Anda. Ini akan mengatakan bahwa, karena stroke Anda adalah akibat langsung dari tekanan darah tinggi Anda yang dikecualikan, maka stroke juga dikecualikan dari pertanggungan.
Pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya mempersulit orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya untuk mendapatkan perlindungan asuransi kesehatan dengan premi yang wajar. Seringkali, mereka tidak mendapatkan liputan sama sekali. Jika mereka bisa mendapatkan pertanggungan, itu sangat mahal dan / atau tidak termasuk kondisi mereka yang sudah ada sebelumnya.
Pada tahun 1996, HIPAA, Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan, membatasi kapan perusahaan asuransi kesehatan diizinkan untuk mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dan pada berapa lama periode pengecualian yang sudah ada dalam beberapa kasus. Namun, perlindungan HIPAA terutama diterapkan pada orang yang mencari perlindungan di bawah rencana yang disponsori pemberi kerja.
Di pasar individu (pertanggungan yang Anda beli untuk diri sendiri, bukan diperoleh dari pekerjaan) kondisi yang sudah ada sebelumnya masih menjadi masalah utama bagi pelamar di sebagian besar negara bagian sebelum 2014. Sulit, mahal, atau tidak mungkin untuk mendapatkan asuransi kesehatan yang akan mencakup kondisi signifikan yang sudah ada sebelumnya dan kondisi lain yang berpotensi terkait.
Undang-Undang Perawatan Terjangkau dan Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya
Pada tahun 2014, perlindungan konsumen Affordable Care Act diberlakukan. Sekarang, berkat Affordable Care Act, perusahaan asuransi kesehatan di Amerika Serikat tidak dapat mempertimbangkan riwayat kesehatan Anda saat Anda mengajukan permohonan polis asuransi kesehatan besar-medis dan komprehensif. Mereka tidak dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dari pertanggungan, juga tidak dapat menagih Anda lebih banyak karena Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Hal ini mempermudah orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya untuk membeli asuransi kesehatan individu, untuk berganti pekerjaan, pensiun sebelum memenuhi syarat untuk Medicare, atau untuk memulai usaha mereka sendiri sebagai pengusaha. Orang tidak perlu lagi khawatir bahwa mereka hanya satu diagnosis dari tidak dapat diasuransikan.
Asuransi kesehatan yang dijual di bursa asuransi kesehatan yang dibuat oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau adalah masalah yang dijamin, yang berarti perusahaan asuransi kesehatan tidak dapat menolak untuk menjual pertanggungan asuransi kesehatan kepada Anda selama Anda mengajukan pertanggungan tersebut selama periode pendaftaran terbuka tahunan atau periode pendaftaran khusus yang dipicu oleh acara kualifikasi. Hal yang sama juga berlaku untuk pertanggungan medis utama individu yang dijual di luar bursa, yang juga harus sesuai dengan ACA (dan yang mengikuti jadwal pendaftaran terbuka dan aturan pendaftaran khusus yang sama).
Kapan Pendaftaran Terbuka di Bursa Asuransi Kesehatan?
Paket Yang Tidak Sesuai ACA Tidak Harus Mencakup Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya
Paket asuransi kesehatan yang tidak diatur oleh ACA tidak harus mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya. Mereka dapat terus menolak pelamar berdasarkan riwayat medis, untuk mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya, atau mengenakan tarif yang lebih tinggi berdasarkan riwayat medis pelamar.
Rencana ini mencakup asuransi kesehatan jangka pendek, tunjangan kecelakaan, pertanggungan ganti rugi tetap, polis penyakit kritis, dan jenis pertanggungan serupa lainnya.
Administrasi Trump telah memperluas akses ke rencana jangka pendek, tetapi kebijakan ini secara umum terus menjadi pilihan yang realistis bagi pelamar yang sehat tanpa persyaratan signifikan yang sudah ada sebelumnya.
Pemerintahan Trump juga menyelesaikan peraturan untuk memperluas akses ke rencana kesehatan asosiasi (AHP), meskipun hakim memblokir implementasi pada tahun 2019 dan kasusnya sedang naik banding.Jika pemerintahan Trump menang dalam banding dan AHP diizinkan untuk memulai pemasaran secara tunggal Pemilik dan usaha kecil di bawah aturan baru, rencana ini cenderung menarik bagi pendaftar yang sehat (karena pertanggungan akan cenderung lebih sedikit daripada rencana yang ditawarkan di pasar individu dan kelompok kecil). Tetapi AHPs harus mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya sejauh rencana tersebut mencakup kondisi tersebut. Mereka tidak akan dapat menolak pelamar karena riwayat kesehatan, atau menagih lebih banyak berdasarkan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Perlu juga dicatat bahwa jika Anda terdaftar di Medicare dan melamar rencana Medigap setelah jendela pendaftaran Medicare awal Anda berakhir, perusahaan asuransi di sebagian besar negara bagian diizinkan untuk mempertimbangkan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya ketika memutuskan apakah akan menerima aplikasi dan berapa tarifnya. untuk menagih (ada pengecualian periode pendaftaran khusus terbatas untuk ini, tetapi Medigap tidak memiliki jendela pendaftaran tahunan seperti paket Medicare swasta lainnya).
Dan bahkan jika Anda melamar rencana Medigap Anda selama jendela pendaftaran awal — ketika premi dan kelayakan Anda untuk pertanggungan tidak dapat didasarkan pada riwayat kesehatan Anda — perusahaan asuransi Medigap masih dapat mengecualikan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya hingga enam bulan jika Anda tidak memiliki pertanggungan yang dapat dikreditkan sebelum mendaftar dalam rencana Medigap (perhatikan bahwa beberapa negara membatasi atau melarang masa tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya ini, dan beberapa perusahaan asuransi memilih untuk tidak memaksakannya).
Selain itu, tidak ada persyaratan federal bahwa rencana Medigap dijamin-masalah untuk orang yang berusia di bawah 65 tahun dan memenuhi syarat untuk Medicare karena cacat. Beberapa negara bagian mewajibkan perusahaan asuransi Medigap untuk menawarkan pertanggungan masalah yang dijamin kepada para pendaftar ini, tetapi premi seringkali jauh lebih tinggi daripada premi yang berlaku untuk orang-orang yang berusia 65+.
Jika ACA Dicabut atau Dibalik, Apakah Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya Akan Menjadi Masalah Lagi?
Sepanjang 2017, Partai Republik di Kongres bekerja untuk mencabut ACA. Mereka akhirnya tidak berhasil (hanya hukuman mandat individu yang dicabut, efektif pada tahun 2019, berdasarkan ketentuan Undang-Undang Pemotongan Pajak dan Pekerjaan).
Tetapi Undang-Undang Perawatan Kesehatan Amerika (AHCA) memang meloloskan Dewan Perwakilan Rakyat pada tahun 2017, meskipun gagal di Senat. Versi awal AHCA akan mempertahankan perlindungan kondisi yang sudah ada sebelumnya, tetapi Amandemen MacArthur mengubah undang-undang tersebut untuk memungkinkan negara bagian mengesampingkan beberapa perlindungan konsumen ACA. Khususnya, negara bagian akan dapat mengizinkan perusahaan asuransi untuk membebankan premi yang lebih tinggi di pasar individu ketika pelamar memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya dan tidak mempertahankan pertanggungan berkelanjutan selama 12 bulan sebelum mendaftar di paket baru.
Amandemen MacArthur di AHCA juga akan memungkinkan negara bagian untuk mengubah definisi manfaat kesehatan esensial, sehingga rencana yang lebih hemat dapat dijual. Hal itu secara tidak langsung akan berdampak pada orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, karena rencana yang mencakup pertanggungan untuk kondisi mereka mungkin menjadi tidak tersedia atau sangat mahal.
Versi Senat dari undang-undang yang diperkenalkan pada tahun 2017 mengambil pendekatan yang berbeda-beda untuk masalah kondisi yang sudah ada sebelumnya.Secara umum, sementara poin pembicaraan umumnya adalah bahwa orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya akan dilindungi, kenyataannya adalah bahwa mereka mungkin tidak terlindungi. Tema yang umum adalah gagasan untuk memberikan lebih banyak fleksibilitas kepada negara bagian untuk mengubah definisi manfaat kesehatan esensial, atau memblokir pemberian dana ACA kepada negara bagian dan membiarkan mereka mengembangkan solusi mereka sendiri.
Anggota parlemen Republik secara singkat mempertimbangkan kemungkinan upaya pencabutan ACA lainnya pada tahun 2018, tetapi tidak melanjutkannya, dan DPR beralih ke mayoritas Demokrat setelah pemilu 2018, mengambil kemungkinan pencabutan ACA dari meja untuk sementara waktu. [Pada tahun 2020, beberapa Demokrat mendorong perluasan cakupan pembayar tunggal sebagai gantinya; secara teknis ini dapat dianggap sebagai pencabutan ACA, tetapi tidak akan menyetel ulang aturan ke standar pra-ACA dalam hal kondisi yang sudah ada sebelumnya.]
Tetapi Presiden Trump dan anggota parlemen Republik terkemuka terus menyatakan keinginan untuk mencabut ACA, dan telah mengindikasikan dalam banyak kesempatan bahwa mereka masih mengerjakan perincian rencana penggantian. Pendekatan legislatif untuk mencabut ACA hanya akan terjadi jika Partai Republik mendapatkan kembali kendali DPR dan mempertahankan kendali Senat dan Gedung Putih. Namun ada juga kekhawatiran bahwa gugatan California v. Texas (sebelumnya dikenal sebagai Texas v. Azar) dapat mengakibatkan pembatalan ACA, yang akan mengakhiri perlindungan hukum bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Sebagian besar pakar hukum setuju bahwa argumennya berlebihan, tetapi pemerintahan Trump telah memutuskan untuk tidak membela ACA dari serangan hukum ini, menyerahkan pembelaan kepada Jaksa Agung dari negara bagian yang dipimpin Demokrat. Kasus ini akan disidangkan oleh Mahkamah Agung selama masa jabatan itu. dimulai pada musim gugur 2020, dengan keputusan diharapkan pada 2021.
Di tengah kritik tentang potensi penghapusan perlindungan kondisi yang sudah ada sebelumnya, Senator Cory Gardner (R, Colorado) memperkenalkan Undang-Undang Perlindungan Kondisi yang Ada Sebelumnya tahun 2020. Undang-undang tersebut cukup singkat dan sederhana: Undang-undang tersebut menyatakan bahwa perusahaan asuransi kesehatan individu dan kelompok tidak akan diizinkan untuk memaksakan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, menggunakan penjaminan kesehatan untuk menetapkan premi, atau "jika tidak, mengecualikan manfaat, menetapkan batas, atau meningkatkan biaya berdasarkan kondisi atau status kesehatan yang sudah ada sebelumnya".
Meskipun ini terdengar seperti perlindungan kondisi yang sudah ada sebelumnya, penting untuk dipahami bahwa ini tidak akan berguna dengan sendirinya, dengan asumsi ACA dibatalkan (dan untuk memperjelas, undang-undang seperti ini hanya akan diperlukan jika ACA harus dibatalkan, karena ACA sudah menyertakan semua perlindungan kondisi yang sudah ada sebelumnya). Untuk benar-benar melindungi orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, rencana kesehatan harus diwajibkan untuk mencakup tunjangan kesehatan esensial, subsidi premium harus tersedia untuk membuat pertanggungan terjangkau, premi tidak dapat bervariasi berdasarkan riwayat kesehatan, kondisi yang sudah ada sebelumnya harus sepenuhnya tertutup seperti kondisi medis lainnya, dan pertanggungan harus dijamin-masalah. RUU Gardner tidak membahas tunjangan atau subsidi kesehatan penting untuk membuat pertanggungan terjangkau. Akibatnya, ACA tidak akan benar-benar melindungi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya jika ACA dibalik.
Menghilangkan perlindungan kondisi yang sudah ada sebelumnya merupakan kutukan bagi kebanyakan orang, karena perlindungan tersebut cenderung menjadi salah satu ketentuan ACA yang paling populer. Tetapi itu juga merupakan faktor yang menyebabkan premi meningkat di pasar individu, dan beberapa orang Amerika ingin melihat perlindungan yang kurang kuat untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, dalam pertukaran untuk premi keseluruhan yang lebih rendah.
Untuk saat ini, bagaimanapun, semua perlindungan konsumen ACA tetap berlaku sepenuhnya selama konsumen berbelanja di pasar yang sesuai dengan ACA (on-exchange atau off-exchange). Pendaftaran terbuka dimulai pada 1 November setiap tahun di sebagian besar negara bagian dan berakhir pada 15 Desember di tahun yang sama, dengan cakupan efektif 1 Januari. Ini adalah kesempatan Anda untuk membeli pertanggungan pasar individu, dan riwayat kesehatan Anda tidak akan menjadi faktor dalam kelayakan Anda atau premi Anda.
Jika majikan Anda menawarkan asuransi kesehatan, mereka akan mengadakan periode pendaftaran terbuka tahunan ketika Anda dapat mendaftar atau membuat perubahan pada pertanggungan Anda. Berdasarkan aturan HIPAA, karyawan tidak dapat ditolak untuk perlindungan karena riwayat kesehatan mereka. Dan di bawah aturan ACA, kondisi masa tunggu yang sudah ada sebelumnya tidak dapat diterapkan pada pertanggungan karyawan, bahkan jika mereka tidak memiliki perlindungan sebelum mendaftar dalam paket pemberi kerja (perhatikan bahwa karyawan baru masih dapat memiliki masa tunggu hingga tiga bulan. sebelum mereka memenuhi syarat untuk pertanggungan, tetapi begitu mereka terdaftar dalam rencana kesehatan itu tidak dapat mengecualikan kondisi mereka yang sudah ada sebelumnya)
Periode pendaftaran khusus juga merupakan peluang untuk mendapatkan perlindungan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya, di bawah rencana pasar individu atau rencana yang disponsori pemberi kerja. Sebagian besar acara kualifikasi yang memicu periode pendaftaran khusus sama untuk kedua jenis pertanggungan, tetapi ada beberapa perbedaan.
-test.jpg)
