Cara Menguraikan Penjelasan Manfaat (EOB) Anda

Penjelasan manfaat (EOB) adalah formulir atau dokumen yang diberikan kepada Anda oleh perusahaan asuransi Anda setelah Anda mendapatkan layanan kesehatan yang klaimnya telah diajukan ke rencana asuransi Anda. EOB Anda memberi Anda informasi tentang bagaimana klaim asuransi dari penyedia layanan kesehatan (seperti dokter atau rumah sakit) dibayarkan atas nama Anda — jika ada — dan berapa banyak Anda bertanggung jawab untuk membayar diri Anda sendiri.

Anda harus mendapatkan EOB terlepas dari bagian tagihan yang dibayar perusahaan asuransi (mungkin tidak ada sama sekali, jika layanan tidak tercakup dalam rencana Anda atau jika biaya penuh diterapkan pada pengurangan Anda dan dianggap sebagai tanggung jawab Anda).

Anda harus mendapatkan EOB jika Anda memiliki asuransi yang Anda beli sendiri, paket kesehatan dari perusahaan Anda, atau Medicare. Dan tergantung di mana Anda tinggal, Anda mungkin mendapatkan EOB jika Anda terdaftar di Medicaid dan menerima layanan perawatan kesehatan.

Jika Anda adalah anggota organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) yang membayar dokter Anda melalui kapitasi (sejumlah uang yang ditetapkan setiap bulan untuk merawat Anda), Anda mungkin tidak menerima EOB karena dokter Anda tidak menagih perusahaan asuransi. Jenis pengaturan ini tidak umum, tetapi Anda mungkin saja menerima tanda terima untuk pembayaran Anda alih-alih EOB yang diperinci.

Informasi dalam Penjelasan Manfaat

EOB Anda memiliki banyak informasi berguna yang dapat membantu Anda melacak pengeluaran perawatan kesehatan Anda dan berfungsi sebagai pengingat layanan medis yang Anda terima selama beberapa tahun terakhir.

EOB tipikal memiliki informasi berikut, meskipun tampilannya mungkin berbeda dari satu paket asuransi ke paket asuransi lainnya:

• Pasien: Nama orang yang menerima layanan. Ini mungkin Anda atau salah satu tanggungan Anda.
• Nomor ID yang Diasuransikan: Nomor identifikasi yang diberikan kepada Anda oleh perusahaan asuransi Anda. Ini harus sesuai dengan nomor di kartu asuransi Anda.
• Nomor Klaim: Nomor yang mengidentifikasi, atau mengacu pada klaim yang Anda atau penyedia layanan kesehatan Anda ajukan ke perusahaan asuransi. Bersama dengan nomor ID asuransi Anda, Anda akan memerlukan nomor klaim ini jika Anda memiliki pertanyaan tentang rencana kesehatan Anda.
• Penyedia: Nama penyedia yang melakukan layanan untuk Anda atau tanggungan Anda. Ini mungkin nama dokter, laboratorium, rumah sakit, atau penyedia layanan kesehatan lainnya.
• Jenis Layanan: Kode dan penjelasan singkat tentang layanan terkait kesehatan yang Anda terima dari penyedia.
• Tanggal Layanan: Tanggal awal dan akhir layanan terkait kesehatan yang Anda terima dari penyedia. Jika klaim untuk kunjungan dokter, tanggal awal dan akhir akan sama.
• Charge (Juga Dikenal sebagai Billed Charges): Jumlah yang ditagih penyedia Anda kepada perusahaan asuransi Anda untuk layanan tersebut.
• Jumlah yang Tidak Ditanggung: Jumlah uang yang tidak dibayarkan oleh perusahaan asuransi Anda kepada penyedia Anda. Di samping jumlah ini, Anda mungkin melihat kode yang memberikan alasan dokter tidak dibayar dalam jumlah tertentu. Penjelasan tentang kode-kode ini biasanya ditemukan di bagian bawah EOB, di belakang EOB Anda, atau di catatan yang dilampirkan pada EOB Anda. Penanggung umumnya menegosiasikan tarif pembayaran dengan dokter, sehingga jumlah yang akhirnya dibayar (termasuk bagian yang dibayarkan oleh perusahaan asuransi dan pasien) biasanya kurang dari jumlah tagihan penyedia. Perbedaannya ditunjukkan dalam beberapa cara di EOB, dengan jumlah yang tidak tercakup, atau jumlah pertanggungan total yang lebih rendah dari biaya yang ditagihkan.
• Jumlah yang Dibayar Rencana Kesehatan: Ini adalah jumlah yang sebenarnya dibayarkan oleh rencana kesehatan Anda untuk layanan yang Anda terima. Bahkan jika Anda telah memenuhi persyaratan sendiri untuk tahun ini dan tidak perlu membayar sebagian dari tagihan, jumlah yang dibayarkan oleh paket kesehatan kemungkinan besar lebih kecil daripada yang ditagih penyedia medis, berkat jaringan. perjanjian yang dinegosiasikan antara perusahaan asuransi dan penyedia medis (atau dalam kasus penyedia di luar jaringan, jumlah yang wajar dan lazim yang dibayarkan jika rencana asuransi Anda mencakup pertanggungan untuk perawatan di luar jaringan).
• Total Biaya Pasien: Jumlah uang yang harus Anda bayar sebagai bagian dari tagihan. Jumlah ini tergantung pada persyaratan langsung dari paket kesehatan Anda, seperti pengurangan tahunan, pembayaran bersama, dan jaminan koin. Selain itu, Anda mungkin telah menerima layanan yang tidak tercakup dalam paket kesehatan Anda dalam hal ini Anda bertanggung jawab untuk membayar jumlah penuh.

EOB Anda biasanya juga akan menunjukkan berapa banyak dari jumlah yang dapat dikurangkan dan yang sudah dikeluarkan dari kantong tahunan Anda telah terpenuhi.

Contoh EOB:
Frank F. adalah pria 67 tahun dengan diabetes tipe 2 dan tekanan darah tinggi. Dia terdaftar dalam Rencana Keuntungan Medicare dan menemui dokternya setiap tiga bulan untuk tindak lanjut dari diabetesnya. Enam minggu setelah kunjungan terakhirnya, Frank menerima EOB dengan informasi berikut:

• Pasien: Frank F.
• Nomor ID Tertanggung: 82921-804042125-00 - Nomor Identifikasi Rencana Keuntungan Medicare Frank
• Nomor Klaim: 64611989 - nomor yang ditetapkan untuk klaim ini oleh Frank's Medicare Advantage Plan
• Penyedia: David T. MD - nama dokter perawatan primer Frank
• Jenis Layanan: Kunjungan Kantor Tindak Lanjut
• Tanggal Layanan: 21/1/20 - hari ketika Frank melakukan kunjungan kantor dengan Dr. David T.
• Tagihan: $ 135,00 - jumlah yang ditagih oleh Dr. David T. pada Rencana Keuntungan Medicare Frank
• Jumlah yang Tidak Termasuk: $ 70,00 - jumlah tagihan Dr. David T yang tidak akan dibayar oleh rencana Frank. Kode di sebelahnya adalah 264, yang dijelaskan di belakang EOB Frank sebagai "Over What Medicare Allows"
• Total Biaya Pasien: $ 15,00 - pembayaran biaya kunjungan kantor Frank
• Jumlah yang Dibayar ke Penyedia: $ 50 - jumlah uang yang dikirim Frank's Medicare Advantage Plan ke Dr. David T.

Beberapa perhitungan matematika: Dr. David T. diperbolehkan $ 65 (biaya $ 135 dikurangi jumlah yang tidak ditanggung $ 70.00 = $ 65.00). Dia mendapat $ 15 dari Frank dan $ 50 dari Medicare.

Mengapa Penjelasan Manfaat Anda Penting?

Kantor dokter, rumah sakit, dan perusahaan penagihan medis terkadang melakukan kesalahan penagihan. Kesalahan seperti itu dapat menimbulkan konsekuensi keuangan jangka panjang yang mengganggu dan berpotensi serius.

EOB Anda harus memiliki nomor telepon layanan pelanggan. Jangan ragu untuk menghubungi nomor tersebut jika Anda memiliki pertanyaan atau kekhawatiran tentang informasi di EOB.

EOB Anda adalah jendela ke riwayat penagihan medis Anda. Tinjau dengan cermat untuk memastikan Anda benar-benar menerima layanan yang ditagih, jumlah yang diterima dokter Anda dan bagian Anda sudah benar, dan bahwa diagnosis dan prosedur Anda terdaftar dan dikodekan dengan benar.

EOB dan Kerahasiaan

Penanggung umumnya mengirim EOB ke tertanggung utama, meskipun layanan medis untuk pasangan atau tanggungan.Hal ini dapat mengakibatkan masalah kerahasiaan, terutama dalam situasi di mana orang dewasa muda dilindungi oleh rencana kesehatan orang tua, yang dapat terjadi sampai mereka berusia 26 tahun. Untuk mengatasi hal ini, beberapa negara bagian telah mengambil tindakan untuk melindungi privasi medis orang-orang yang ditanggung sebagai tanggungan program kesehatan orang lain. Tetapi penting untuk dipahami bahwa sebagai aturan umum, negara bagian tidak dapat mengatur asuransi diri. rencana kesehatan dan ini merupakan mayoritas dari rencana kesehatan yang disponsori pemberi kerja.