Rujukan adalah jenis pra-persetujuan khusus yang harus diperoleh anggota rencana kesehatan individu — terutama mereka yang memiliki rencana organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) atau titik layanan (POS) —harus mendapatkan dari dokter perawatan primer (PCP) pilihan mereka sebelum menemui spesialis atau dokter lain dalam jaringan yang sama.
Gambar Pahlawan / Getty ImagesBeberapa rencana memerlukan rujukan tertulis langsung dari dokter, sementara yang lain akan menerima panggilan telepon dari dokter perawatan primer Anda.
Untuk memastikan bahwa segala sesuatunya sesuai dengan kebutuhan untuk menemui spesialis, Anda harus proaktif, dan memastikan bahwa perusahaan asuransi Anda telah menerima rujukan.sebelumAnda membuat janji dengan spesialis Anda. Kemudian Anda akan tahu bahwa kunjungan Anda ke spesialis akan tercakup dalam rencana perawatan kesehatan Anda.
Referensi untuk Paket HMO dan POS
Organisasi pemeliharaan kesehatan mengharuskan Anda memilih dokter perawatan primer. Dokter perawatan primer kemudian bertanggung jawab untuk mengelola semua perawatan kesehatan Anda ke depan. Dokter perawatan primer bertanggung jawab untuk membuat rekomendasi sejauh kursus perawatan, kunjungan spesialis, pengobatan, dan banyak lagi.
Dokter perawatan primer juga memberikan rujukan untuk layanan lain yang diperlukan atau kunjungan spesialis dalam jaringan. Rujukan ini memungkinkan Anda untuk pergi ke dokter lain atau spesialis dalam jaringan rencana kesehatan. Jika Anda tidak memiliki rujukan dari dokter perawatan primer Anda, HMO Anda kemungkinan besar tidak akan menanggung layanan sama sekali.
Tetapi beberapa HMO modern telah melonggarkan aturan ini dan sekarang mengizinkan anggota untuk mengunjungi spesialis dalam jaringan program tanpa rujukan dari dokter perawatan primer mereka. Jadi, Anda sebaiknya memeriksa persyaratan khusus paket Anda.
Terlepas dari apakah rujukan diperlukan, HMO umumnya mengharuskan anggota untuk mendapatkan semua perawatan mereka dari penyedia yang ada di jaringan paket, dengan perawatan di luar jaringan hanya tercakup dalam situasi darurat.
HMO telah menjadi jauh lebih umum di pasar asuransi kesehatan individu selama beberapa tahun terakhir karena perusahaan asuransi bekerja untuk mengendalikan biaya. Pertukaran asuransi kesehatan di beberapa negara bagian tidak lagi memiliki opsi PPO yang tersedia.
Rencana titik layanan juga memerlukan rujukan dari PCP untuk menemui spesialis. Tetapi tidak seperti HMO, POS umumnya akan menutupi sebagian biaya perawatan di luar jaringan, selama Anda memiliki rujukan dari PCP Anda (dengan HMO, rujukan tetap harus untuk spesialis yang berpartisipasi dalam jaringan rencana).
Referensi Tidak Diperlukan: PPO dan EPO
Rujukan tidak diperlukan untuk organisasi penyedia pilihan (PPO) atau organisasi penyedia eksklusif (EPO). PPO adalah paket kesehatan yang memiliki kontrak dengan jaringan luas penyedia "pilihan".
Anda juga dapat memilih perawatan atau layanan Anda dari jaringan. EPO juga memiliki jaringan penyedia, tetapi umumnya tidak akan mencakup perawatan di luar jaringan kecuali dalam keadaan darurat.
Tidak seperti organisasi pemeliharaan kesehatan, dalam PPO atau EPO Anda tidak perlu memilih dokter perawatan primer dan Anda tidak memerlukan rujukan untuk menemui penyedia lain di jaringan. Karena fleksibilitas ini, paket PPO cenderung lebih mahal daripada paket HMO dengan manfaat yang sebanding.
Faktanya, meskipun PPO masih merupakan jenis paket yang disponsori pemberi kerja yang paling umum, PPO tidak umum di pasar individu seperti dulu, karena perusahaan asuransi menganggapnya lebih mahal untuk ditawarkan.
Pembayaran
Pembayaran asuransi untuk layanan dalam jaringan yang ditentukan bervariasi berdasarkan jenis rencana.
Dalam Jaringan
Terlepas dari apakah Anda memiliki HMO, EPO, POS, atau PPO, untuk layanan dalam jaringan, Anda akan bertanggung jawab atas pembayaran dan deductible, dan coinsurance jika paket Anda menggunakannya.
Paket HMO, POS, dan EPO cenderung memiliki deductible dan pembayaran bersama yang lebih rendah, dibandingkan dengan paket PPO, meskipun ini umumnya tidak berlaku untuk paket yang dibeli di pasar individu.
PPO yang disponsori pemberi kerja akan cenderung memiliki pembagian biaya yang lebih tinggi daripada jenis cakupan yang disponsori pemberi kerja lainnya, tetapi jika Anda membeli paket kesehatan Anda sendiri, Anda mungkin hanya menemukan HMO dan EPO yang tersedia di wilayah Anda, dan mereka mungkin memiliki biaya- berbagi yang cukup tinggi.
Di Luar Jaringan
Dengan HMO atau EPO, Anda biasanya tidak tercakup untuk layanan di luar jaringan kecuali dalam keadaan darurat.
Dengan PPO atau POS, biasanya ada perlindungan untuk perawatan di luar jaringan, tetapi penyedia bebas untuk menyeimbangkan tagihan Anda untuk bagian yang tidak ditanggung oleh perusahaan asuransi Anda karena penyedia belum menandatangani kontrak dengan perusahaan asuransi Anda. (dengan POS, Anda memerlukan rujukan dari PCP Anda untuk memiliki perlindungan asuransi apa pun untuk perawatan di luar jaringan).
Jika Anda memilih untuk pergi ke luar jaringan untuk perawatan Anda, Anda biasanya harus membayar penyedia terlebih dahulu, dan kemudian mendapatkan penggantian oleh PPO. Sebagian besar paket PPO memiliki deductible tahunan yang lebih tinggi dan jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri untuk perawatan di luar jaringan, dan beberapa paket PPO tidak memiliki batasan pada biaya sendiri yang akan Anda keluarkan jika Anda pergi ke luar jaringan.
