Apa Artinya Penyedia Di Luar Jaringan

Penyedia di luar jaringan adalah penyedia yang belum mengontrak perusahaan asuransi Anda untuk penggantian dengan tarif yang dinegosiasikan.

Beberapa paket kesehatan, seperti HMO dan EPO, sama sekali tidak mengganti biaya penyedia di luar jaringan (kecuali dalam situasi darurat), yang berarti bahwa sebagai pasien, Anda akan bertanggung jawab atas jumlah penuh yang dibebankan oleh dokter Anda jika mereka tidak dalam jaringan perusahaan asuransi Anda. Paket kesehatan lain menawarkan cakupan untuk penyedia di luar jaringan, tetapi biaya di luar kantong Anda akan lebih tinggi daripada jika Anda melihat penyedia dalam jaringan.

Penyedia Dalam Jaringan versus Di Luar Jaringan

Penyedia dalam jaringan adalah dokter atau rumah sakit yang telah menandatangani kontrak dengan perusahaan asuransi Anda, setuju untuk menerima tarif diskon dari perusahaan asuransi. Misalnya, dokter mungkin mengenakan biaya $ 160 untuk kunjungan kantor, tetapi mereka telah setuju untuk menerima $ 120 sebagai pembayaran lunas ketika pasien dengan asuransi XYZ menerima perawatan (dan mereka mungkin telah setuju untuk menerima $ 110 sebagai pembayaran penuh. ketika pasien memiliki asuransi ABC). Jadi jika pasien memiliki pembayaran $ 30, perusahaan asuransi membayar $ 90 dan dokter menghapus sisa $ 40 karena jumlahnya di atas tarif negosiasi jaringan (itu adalah biaya awal $ 160, dikurangi $ 40 untuk menurunkannya ke tarif negosiasi jaringan $ 120; jumlah itu kemudian dibagi antara pasien dan asuransinya, dengan pasien membayar $ 30 copay dan rencana asuransi membayar $ 90 lainnya).

Penyedia di luar jaringan, di sisi lain, tidak memiliki kontrak atau perjanjian apa pun dengan perusahaan asuransi Anda (dalam banyak kasus, mereka akan berada dalam jaringan dengan paket asuransi lain, meskipun mereka tidak -jaringan dengan asuransi Anda). Jadi jika mereka menagih $ 160, mereka akan berharap untuk mengumpulkan $ 160 penuh. Paket asuransi Anda mungkin membayar sebagian dari tagihan jika paket tersebut mencakup cakupan di luar jaringan. Tetapi Anda akan menghadapi masalah apa pun yang tidak ditanggung oleh asuransi Anda — yang akan menjadi jumlah penuh jika paket Anda hanya mencakup perawatan dalam jaringan.

Mengapa Dokter Anda Tidak Ada Dalam Jaringan Perusahaan Asuransi Anda?

Dokter Anda mungkin tidak menganggap tarif yang dinegosiasikan oleh perusahaan asuransi Anda cukup — ini adalah alasan umum bagi perusahaan asuransi untuk memilih untuk tidak bergabung dengan jaringan tertentu.

Namun dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi lebih memilih untuk menjaga jaringan yang relatif kecil sehingga memiliki dasar negosiasi yang lebih kuat dengan penyedia.Jika demikian, bisa jadi dokter Anda bersedia bergabung dengan jaringan, tetapi firma asuransi tidak memiliki bukaan jaringan yang tersedia untuk layanan yang disediakan oleh dokter Anda.

Banyak negara bagian telah menerapkan undang-undang "penyedia mana pun yang bersedia", yang mencegah perusahaan asuransi memblokir penyedia dari jaringan, selama mereka bersedia dan mampu memenuhi persyaratan jaringan perusahaan asuransi. Negara bagian dapat memberlakukan aturan "penyedia mana pun yang bersedia" untuk rencana kesehatan yang diatur oleh negara, tetapi paket yang diasuransikan sendiri (yang biasanya digunakan oleh perusahaan asuransi yang sangat besar) tunduk pada peraturan federal daripada peraturan negara bagian, jadi "penyedia yang bersedia "aturan tidak berlaku untuk rencana itu.

Bagaimana Mengetahui Penyedia Yang Di Luar Jaringan

Perusahaan asuransi kesehatan memelihara direktori jaringan yang mencantumkan semua penyedia medis yang ada dalam jaringan. Jika penyedia tidak ada dalam daftar, mereka biasanya akan keluar dari jaringan. Tetapi juga merupakan ide yang baik untuk menghubungi penyedia secara langsung dan menanyakan apakah mereka terhubung dengan paket asuransi Anda.

Penting untuk dipahami di sini bahwa perusahaan asuransi tertentu kemungkinan akan memiliki jenis pertanggungan berbeda yang tersedia di negara Anda, dan jaringan dapat bervariasi dari satu jenis pertanggungan ke jenis lainnya. Misalnya, rencana yang disponsori perusahaan asuransi mungkin menggunakan jaringan yang lebih luas daripada rencana pasar individual mereka. Jadi, jika Anda menelepon kantor dokter untuk mengetahui apakah mereka mengambil paket asuransi Anda, Anda harus lebih spesifik daripada hanya mengatakan Anda memiliki "Anthem" atau "Cigna," karena mungkin dokter tersebut berada di beberapa jaringan untuk perusahaan asuransi itu, tetapi tidak semuanya.

Alasan Menggunakan Perawatan Kesehatan di Luar Jaringan

Meskipun awalnya mungkin membebani Anda lebih banyak uang, mungkin ada kalanya Anda merasa perlu, atau bahkan disarankan, untuk menggunakan penyedia di luar jaringan.

Terkadang Anda tidak punya pilihan, atau masuk akal untuk memilih penyedia layanan kesehatan non-jaringan. Di bawah ini adalah daftar skenario di mana Anda mungkin dapat mengajukan banding untuk cakupan dalam jaringan, atau mungkin secara otomatis diberikan (tergantung pada situasinya, Anda dapat mengajukan banding jaringan sebelum atau setelah Anda mencari perawatan medis; berikut contohnya dari surat banding jaringan yang dikirim setelah klaim ditolak karena pembatasan jaringan):

Keadaan darurat: Dalam situasi mendesak, Anda harus mencari bantuan terdekat yang tersedia. The Affordable Care Act (ACA) mewajibkan perusahaan asuransi untuk menanggung perawatan darurat seolah-olah berada dalam jaringan, terlepas dari apakah perawatan darurat diperoleh di fasilitas dalam jaringan atau di luar jaringan. ruang gawat darurat jaringan dan dokter masih dapat mengirimkan tagihan saldo kepada Anda, dan tagihan saldo tidak dibatasi oleh ACA (meskipun beberapa negara bagian telah membatasinya). Jika tidak benar-benar darurat, kunjungan Anda tidak akan diproses sebagai perawatan dalam jaringan; Anda harus pergi ke penyedia yang tercakup sebagai gantinya.

Perawatan khusus: Jika Anda memiliki penyakit langka di mana tidak ada spesialis yang disertakan dalam rencana Anda, perawatan di luar jaringan mungkin penting.

Mengganti penyedia akan membahayakan kesehatan Anda: Jika Anda sedang menjalani perawatan untuk masalah serius atau akhir hidup dan penyedia Anda meninggalkan jaringan, mungkin demi kepentingan terbaik Anda untuk melanjutkan perawatan itu dengan keluar dari jaringan. Anda dapat mengajukan banding untuk melanjutkan jangkauan dalam jaringan untuk jangka waktu yang singkat atau sejumlah kunjungan.

Perawatan luar kota: Jika Anda memerlukan perawatan medis saat jauh dari rumah, Anda mungkin harus keluar dari jaringan, tetapi beberapa perusahaan asuransi akan menangani kunjungan Anda ke penyedia yang tidak berpartisipasi seolah-olah berada dalam jaringan. Namun, penyedia dalam jaringan mungkin tersedia, jadi jika tidak darurat, sebaiknya hubungi perusahaan asuransi Anda terlebih dahulu untuk mengetahuinya.

Masalah kedekatan: ACA mengharuskan perusahaan asuransi untuk memelihara jaringan penyedia yang memadai berdasarkan jarak dan waktu yang harus ditempuh anggota untuk mencapai penyedia medis, tetapi pedoman dalam hal apa yang memadai bervariasi dari satu negara bagian ke negara lain. Jika Anda tinggal di daerah pedesaan dan tidak ada akses yang realistis ke penyedia jaringan di daerah Anda, kesehatan Anda yang berkelanjutan mungkin bergantung pada penggunaan dokter yang tidak berpartisipasi. Dalam kasus ini, Anda mungkin dapat mengajukan banding untuk mendapatkan jangkauan untuk penyedia di luar jaringan di wilayah Anda.

Bencana alam: Banjir, kebakaran yang meluas, angin topan, dan tornado dapat menghancurkan fasilitas medis dan memaksa orang untuk mengungsi ke daerah lain di mana mereka harus mencari perawatan kesehatan. Kadang-kadang, pasien ini mungkin memenuhi syarat untuk tarif dalam jaringan sebagai bagian dari pernyataan darurat oleh pemerintah negara bagian atau federal.

Penyedia Di Luar Jaringan Masih Dapat Menagih Anda Meskipun Asuransi Anda Menutup Beberapa Biaya

Penting untuk diperhatikan bahwa meskipun perusahaan asuransi Anda memperlakukan perawatan di luar jaringan Anda seolah-olah berada di dalam jaringan, undang-undang federal tidak mengharuskan penyedia di luar jaringan untuk menerima pembayaran perusahaan asuransi Anda sebagai pembayaran penuh.

Misalnya, perusahaan asuransi Anda memiliki tarif "wajar dan biasa" sebesar $ 500 untuk prosedur tertentu, dan Anda telah memenuhi deductible dalam jaringan. Kemudian Anda berakhir dalam situasi di mana penyedia di luar jaringan melakukan prosedur, tetapi itu adalah salah satu skenario yang dijelaskan di atas dan perusahaan asuransi Anda setuju untuk membayar $ 500. Tetapi jika penyedia di luar jaringan mengenakan biaya $ 800, mereka masih dapat mengirimi Anda tagihan untuk $ 300 lainnya.

Ini disebut penagihan saldo, dan umumnya legal jika penyedia tidak ada dalam jaringan paket kesehatan Anda.

Banyak negara bagian telah menangani masalah ini untuk skenario di mana pasien mencari perawatan darurat, atau pergi ke fasilitas medis dalam jaringan dan tidak menyadari bahwa beberapa penyedia di fasilitas tersebut tidak berada dalam jaringan. Hal ini dapat terjadi pada penyedia yang sama sekali tidak berinteraksi dengan pasien, seperti ahli radiologi, atau penyedia yang mungkin berinteraksi dengan pasien terutama ketika mereka tidak mengetahui layanan yang dilakukan, seperti ahli anestesi atau asisten ahli bedah.

Beberapa negara bagian telah memberlakukan reformasi yang sangat komprehensif untuk melindungi pasien dalam skenario ini, sementara yang lain telah memberlakukan perlindungan yang lebih sederhana, terkadang terbatas hanya dengan memberi tahu pasien bahwa tagihan saldo dapat (dan kemungkinan besar akan) menjadi masalah, tetapi tidak melarangnya. Dan negara bagian lain belum mengambil tindakan apa pun terkait masalah ini, membiarkan pasien tidak sadar dan terjebak di tengah-tengah masalah yang pada dasarnya sama dengan sengketa pembayaran antara penyedia medis dan perusahaan asuransi. Seperti yang selalu terjadi, berbasis negara Peraturan asuransi kesehatan tidak berlaku untuk paket asuransi kesehatan yang diasuransikan sendiri — yang mencakup sebagian besar orang yang memiliki asuransi kesehatan yang disponsori pemberi kerja.

Peraturan Kecukupan Jaringan

ACA dan peraturan terkait telah menerapkan aturan yang berlaku untuk rencana yang dijual di bursa asuransi kesehatan. Rencana ini diperlukan untuk memelihara jaringan yang memadai dan direktori jaringan terkini yang tersedia secara online. Namun pada tahun 2017, pemerintahan Trump mulai tunduk pada negara bagian untuk penentuan kecukupan jaringan, yang melemahkan penegakan standar kecukupan jaringan. Dan pada tahun-tahun sejak rencana yang sesuai dengan ACA pertama kali tersedia, jaringan telah menyempit dalam upaya untuk mengendalikannya. biaya perawatan kesehatan. Jadi bagi orang yang membeli cakupan di pasar individu, jaringan umumnya lebih kecil daripada sebelumnya, sehingga penting bagi pendaftar untuk memeriksa ulang jaringan dari rencana apa pun yang mereka pertimbangkan jika mereka memiliki dokter yang ingin terus mereka temui. .

Di pasar kelompok kecil dan kelompok besar, negara bagian juga memiliki kemampuan untuk meninjau pengajuan rencana untuk memastikan bahwa jaringannya memadai. Tetapi terutama di pasar grup besar, pemberi kerja cenderung memiliki pengaruh yang besar saat bekerja dengan perusahaan asuransi untuk memastikan bahwa rencana yang akan mereka tawarkan kepada karyawan mereka memiliki jaringan penyedia yang memadai.