Apa perbedaan antara pembayaran bersama dan asuransi koin? Baik copay maupun coinsurance membantu perusahaan asuransi kesehatan menghemat uang (dan karenanya menjaga premi Anda lebih rendah) dengan membuat Anda bertanggung jawab atas sebagian dari tagihan perawatan kesehatan Anda. Keduanya merupakan bentuk pembagian biaya, artinya Anda membayar sebagian dari biaya perawatan Anda dan perusahaan asuransi kesehatan membayar sebagian dari biaya perawatan Anda. Perbedaan antara copay dan coinsurance ada pada:
- Bagaimana pembagian biaya dibagi antara Anda dan perusahaan asuransi kesehatan Anda, termasuk seberapa sering Anda harus membayar.
- Jumlah risiko finansial yang Anda tanggung masing-masing.
Verywell / Laura Porter
Bagaimana Copay Bekerja
Pembayaran bersama (copay) adalah jumlah tertentu yang Anda bayarkan setiap kali Anda menggunakan jenis layanan kesehatan tertentu. Misalnya, Anda mungkin memiliki $ 40 copay untuk menemui dokter perawatan primer dan $ 20 copay untuk mengisi resep. Selama Anda tetap berada dalam jaringan dan memenuhi persyaratan otorisasi sebelumnya yang dimiliki paket Anda, Anda membayar jumlah pembayaran, perusahaan asuransi kesehatan Anda yang membayar sisa tagihan, dan itulah akhirnya. Pembayaran Anda untuk layanan tertentu tidak berubah tidak peduli berapa biaya dokter, atau berapa biaya resepnya (walaupun obat yang lebih mahal cenderung memiliki tingkat pembayaran yang lebih tinggi, dan obat yang paling mahal seringkali memiliki jaminan koin, yang kami ' saya akan berdiskusi sebentar lagi).
Tidak seperti deductible, yang merupakan jumlah tertentu per individu dan / atau keluarga yang harus dibayar per tahun asuransi, Anda membayar copay setiap kali Anda menggunakan jenis layanan kesehatan tersebut.
Contoh
Jika Anda memiliki pembayaran $ 40 untuk kunjungan ke kantor dokter dan Anda menemui dokter tiga kali untuk pergelangan kaki Anda yang terkilir, Anda harus membayar $ 40 setiap kunjungan, dengan total $ 120.
Bagaimana Coinsurance Bekerja
Dengan coinsurance, Anda membayar persentase dari biaya layanan perawatan kesehatan — biasanya setelah Anda memenuhi deductible Anda — dan Anda hanya perlu terus membayar coinsurance sampai Anda memenuhi anggaran maksimum rencana Anda untuk tahun itu. Perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar sisa biaya. Misalnya, jika Anda memiliki asuransi koin 20% untuk rawat inap, ini berarti Anda membayar 20% dari biaya rawat inap, dan perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar 80% lainnya.
Karena perusahaan asuransi kesehatan menegosiasikan tarif diskon dari penyedia jaringan mereka, Anda membayar coinurancedengan tarif yang didiskon. Misalnya, jika Anda memerlukan MRI, fasilitas MRI mungkin memiliki tarif standar $ 600. Tetapi, karena perusahaan asuransi kesehatan Anda telah menegosiasikan tarif diskon $ 300, biaya asuransi koin Anda adalah 20% dari tingkat diskon $ 300, atau $ 60.
Mengisi coinsurance dengan tarif penuh daripada tarif diskon adalah potensi kesalahan penagihan yang akan membebani Anda lebih dari yang seharusnya Anda bayar. Jika paket Anda menggunakan coinsurance, Anda ingin memastikan bahwa tagihan dikirim terlebih dahulu ke operator asuransi kesehatan Anda untuk penyesuaian yang berlaku, dan kemudian bagian Anda ditagihkan kepada Anda (sebagai lawan membayar persentase Anda di muka pada saat itu. layanan).
Pro dan Kontra Copay vs. Coinsurance
Keuntungan dari pembayaran copay adalah tidak mengherankan berapa biaya suatu layanan untuk Anda. Jika pembayaran Anda $ 40 untuk menemui dokter, Anda tahu persis berapa banyak hutang yang harus Anda bayar bahkan sebelum Anda membuat janji. Di sisi lain, jika layanan sebenarnya lebih murah daripada copay, Anda masih harus membayar copay penuh (ini kadang-kadang dapat terjadi pada resep umum, yang mungkin memiliki harga eceran yang sangat rendah sehingga paket kesehatan Anda membayar untuk Tier 1. obat mungkin lebih tinggi dari harga eceran obat). Jika Anda sering menemui dokter atau mengisi banyak resep, pembayaran dapat bertambah dengan cepat.
Coinsurance lebih berisiko bagi Anda karena Anda tidak akan tahu persis berapa banyak utang Anda sampai layanan dilakukan.
Misalnya, Anda mungkin mendapatkan perkiraan $ 6.000 untuk operasi Anda yang akan datang. Karena Anda memiliki coinsurance 20%, bagian biaya Anda harus $ 1.200. Tapi, bagaimana jika ahli bedah menemui masalah yang tidak terduga selama operasi dan harus memperbaikinya juga? Tagihan operasi Anda bisa mencapai $ 10.000 daripada perkiraan awal $ 6.000. Karena Coinsurance Anda adalah 20% dari biaya, Anda sekarang berhutang $ 2.000 daripada $ 1.200 yang Anda rencanakan (paket kesehatan maksimum Anda sendiri akan membatasi jumlah yang harus Anda bayarkan pada tahun tertentu, jadi ini bukan risiko tanpa batas).
Mungkin juga sulit untuk mendapatkan perkiraan yang akurat tentang berapa biaya prosedur yang direncanakan, karena rincian tarif yang dinegosiasikan oleh jaringan seringkali merupakan hak milik. Bahkan dalam kasus di mana bukan itu masalahnya, terkadang sulit atau tidak mungkin bagi rumah sakit atau ahli bedah untuk memberikan perkiraan yang akurat sebelum prosedur selesai dan mereka tahu persis apa yang harus dilakukan.
Perusahaan asuransi menyukai coinsurance karena mereka tahu Anda harus menanggung bagian yang lebih besar dari biaya untuk perawatan mahal di bawah pengaturan coinsurance daripada jika Anda membayar copay sederhana. Mereka berharap hal itu memotivasi Anda untuk memastikan bahwa Anda benar-benar membutuhkan tes atau prosedur yang mahal itu karena porsi biaya Anda bisa sangat besar, meskipun hanya 20% atau 30% dari tagihan.
Kapan Deductible Berlaku?
Kebanyakan rencana asuransi kesehatan memiliki deductible yang harus dipenuhisebelumpembagian coinsurance dimulai. Itu berarti Anda akan membayar 100% dari biaya negosiasi rencana untuk perawatan medis Anda sampai Anda mencapai deductible, dankemudianpembagian coinsurance akan berlaku sampai Anda memenuhi jumlah maksimum yang dikeluarkan untuk tahun itu.
Contoh
Jika paket Anda memiliki pengurangan $ 1.000 dan kemudian jaminan koin 80/20, Anda akan membayar $ 1.000 pertama untuk layanan yang berlaku untuk yang dapat dikurangkan (yang umumnya tidak termasuk layanan yang pembayarannya berlaku), dan kemudian Anda akan mulai bayar 20% dari biaya berikutnya, dengan perusahaan asuransi membayar 80%. Ini akan terus seperti itu sampai Anda memenuhi jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri. Jika dan ketika itu terjadi, perusahaan asuransi akan mulai membayar 100% dari biaya pertanggungan Anda untuk sisa tahun ini.
Copay biasanya berlaku sejak awal, bahkan jika Anda belum memenuhi deductible Anda, karena mereka cenderung berlaku untuk layanan yang terpisah dari deductible. Paket Anda mungkin memiliki deductible dan coinsurance yang berlaku untuk perawatan rawat inap, tetapi pembayaran yang berlaku untuk kunjungan kantor dan resep.
Namun, ada beberapa rencana yang dirancang sehingga Anda harus memenuhi deductible terlebih dahulu, dan kemudian Anda mulai memiliki pembayaran untuk layanan tertentu. Jadi paket Anda mungkin menerapkan semua biaya (kecuali perawatan pencegahan, dengan asumsi paket Anda sesuai dengan Undang-Undang Perawatan Terjangkau) ke deductible Anda, dan meminta Anda membayarnya secara penuh sampai Anda memenuhi deductible tersebut. Pada saat itu, rencananya mungkin mulai membayar $ 30 untuk kunjungan kantor. Dengan rencana seperti itu, Anda akan membayar harga penuh untuk kunjungan kantor sebelum Anda memenuhi deductible (dan jumlah yang Anda bayarkan akan dihitung sebagai deductible), tetapi kemudian Anda hanya akan membayar $ 30 untuk kunjungan kantor setelah Anda memenuhi dapat dikurangkan, dan perusahaan asuransi Anda akan membayar sisa biaya untuk kunjungan itu.
Ini juga agak umum untuk rencana kesehatan untuk memberlakukan pengurangan terpisah yang berlaku untuk obat resep. Jika paket Anda memiliki pengurangan resep, Anda harus membayar jumlah penuh dari tarif negosiasi paket kesehatan Anda untuk resep tertentu sampai Anda memenuhi pengurangan paket obat. Setelah itu, rencana copay atau struktur coinsurance akan berlaku, dengan perusahaan asuransi membayar sebagian dari biaya saat Anda mengisi resep.
Ada banyak variasi dari satu paket kesehatan ke yang lain, jadi bacalah catatan kecil tentang rencana Anda untuk memahami cara kerja deductible Anda: Berapa harganya? apa yang diperhitungkan? Apakah Anda mendapatkan bayaran untuk layanan tertentu sebelum Anda memenuhi yang dapat dikurangkan? Apakah rencana Anda mulai menawarkan pembayaran setelah Anda memenuhi yang dapat dikurangkan? Ini semua adalah pertanyaan yang ingin Anda pahami sebelum Anda harus menggunakan perlindungan Anda.
Bagaimana Copay dan Coinsurance Digunakan Bersama
Anda mungkin akhirnya membayar copay dan coinsurance secara bersamaan untuk berbagai bagian layanan perawatan kesehatan yang kompleks. Berikut cara kerjanya: Misalkan Anda memiliki pembayaran $ 50 untuk kunjungan dokter saat Anda di rumah sakit dan 30% jaminan koin untuk rawat inap. Jika dokter mengunjungi Anda empat kali di rumah sakit, Anda akan berakhir dengan pembayaran $ 50 untuk setiap kunjungan tersebut, total $ 200 untuk biaya pembayaran. Anda juga akan berutang kepada rumah sakit pembayaran jaminan koin sebesar 30% untuk bagian Anda dari tagihan rumah sakit. Sepertinya Anda diminta untuk membayar pembayaran bersama dan asuransi koin untuk biaya rawat inap di rumah sakit yang sama. Tapi, Anda benar-benar membayar biaya tambahan untuk layanan dokter, dan jaminan koin untuk layanan rumah sakit, yang ditagih secara terpisah.
Demikian pula, jika Anda memiliki copay kunjungan kantor, umumnya hanya mencakup kunjungan kantor itu sendiri. Jika dokter Anda mengambil darah selama kunjungan dan mengirimkannya ke laboratorium, Anda bisa mendapatkan tagihan untuk pekerjaan lab, terpisah dari pembayaran yang Anda bayarkan untuk menemui dokter. Anda mungkin harus membayar biaya penuh dari pekerjaan lab (jika Anda belum memenuhi deductible Anda) atau Anda mungkin harus membayar persentase dari biaya (yaitu, coinsurance) jika Anda sudah memenuhi deductible Anda. Tapi bagaimanapun juga, ini kemungkinan akan menjadi tambahan pembayaran yang Anda bayarkan untuk kunjungan kantor.
Beberapa rencana kesehatan memiliki pembayaran yang berlaku dalam beberapa situasi tetapi diabaikan dalam situasi lain. Contoh umum adalah pembayaran yang berlaku untuk kunjungan ruang gawat darurat tetapi dibebaskan jika Anda akhirnya dirawat di rumah sakit. Di bawah jenis rencana ini, kunjungan ke UGD yang tidak mengakibatkan masuk rumah sakit mungkin akan dikenakan biaya $ 100. Tetapi jika situasinya cukup serius sehingga Anda akhirnya dirawat di rumah sakit, Anda tidak perlu membayar $ 100 copay, tetapi Anda malah harus membayar deductible dan coinsurance (untuk kunjungan rumah sakit penuh, termasuk waktu Anda di UGD). dan waktu Anda sebagai pasien yang dirawat), hingga jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri untuk rencana Anda.
Copays dan Coinsurance untuk Obat Resep
Perbedaan antara copay dan coinsurance bisa sangat membingungkan dengan cakupan obat resep. Sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan memiliki formularium obat yang memberi tahu Anda obat mana yang tercakup dalam rencana kesehatan, dan jenis pembagian biaya apa yang diperlukan. Formularium menempatkan obat-obatan ke dalam kategori harga yang berbeda, atau tingkatan, dan memerlukan pengaturan pembagian biaya yang berbeda untuk setiap tingkatan.
Misalnya, tingkat terendah mungkin obat generik dan obat-obatan umum, lebih tua, dan murah. Tingkat itu mungkin memerlukan pembayaran $ 15 untuk persediaan obat selama 90 hari. Tingkat kedua mungkin obat-obatan bermerek yang lebih mahal dan memerlukan pembayaran $ 35 untuk persediaan selama 90 hari. Tetapi tingkat teratas (pada sebagian besar paket kesehatan, ini adalah Tingkat 4 atau 5, tetapi beberapa rencana kesehatan memecah obat menjadi enam tingkat) mungkin merupakan obat khusus yang sangat mahal yang harganya ribuan dolar per dosis.
Untuk tingkat ini, paket kesehatan dapat meninggalkan pembagian biaya pembayaran yang digunakan pada tingkat yang lebih rendah dan beralih ke jaminan koin di mana saja dari 20% hingga 50%. Coinsurance pada obat-obatan tingkat paling mahal memungkinkan perusahaan asuransi untuk membatasi risiko keuangannya dengan mengalihkan sebagian besar biaya obat kembali kepada Anda. Ini bisa membingungkan karena sebagian besar resep Anda akan membutuhkan pembayaran tetap, tetapi resep yang paling mahal, obat-obatan tingkat atas, akan membutuhkan persentase coinurance daripada pembayaran copay.
Seperti disebutkan di atas, beberapa rencana kesehatan memiliki pengurangan obat resep yang terpisah, dan beberapa menghitung semua pengeluaran (termasuk obat resep) terhadap keseluruhan rencana pengurangan. Dalam skenario tersebut, Anda harus memenuhi pengurangan sebelum rencana kesehatan mulai membayar sebagian dari biaya obat Anda, meskipun Anda akan mendapatkan tarif negosiasi rencana kesehatan untuk resep.
Jika Anda menghadapi kemungkinan harus membayar ribuan dolar per bulan untuk obat-obatan khusus, Anda akan senang mengetahui bahwa setelah Anda memenuhi rencana pengeluaran dana maksimum untuk tahun ini, rencana kesehatan Anda akan dimulai. membayar 100% dari biaya pengobatan untuk sisa tahun itu.
Kecuali jika paket Anda bersifat nenek atau kakek, jumlah maksimum yang dikeluarkan tidak boleh lebih dari $ 8.150 pada tahun 2020 (batas tersebut berlaku untuk satu orang; jika lebih dari satu orang dalam keluarga Anda membutuhkan perawatan medis, batas gabungan dua kali lebih tinggi ).
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Coinsurance vs. copay bisa membingungkan, tetapi memahami perbedaan antara copay dan coinsurance berarti Anda lebih siap untuk memilih rencana kesehatan yang memenuhi harapan Anda, anggaran untuk biaya medis, dan menangkap kesalahan dalam tagihan medis Anda.
-medication-for-treating-alzheimers.jpg)
