Ketika Penanggung Menolak Klaim Departemen Darurat untuk Perawatan Non-Darurat

Jika Anda baru saja memotong jari Anda di gergaji meja, cukup jelas bahwa ruang gawat darurat harus menjadi perhentian Anda berikutnya. Tetapi tidak semua keadaan darurat cukup jelas.

Ruang gawat darurat adalah tempat paling mahal untuk menerima perawatan medis, jadi untuk situasi non-darurat, perusahaan asuransi ingin anggotanya memanfaatkan tempat lain yang lebih murah, termasuk pusat perawatan darurat atau kantor penyedia perawatan primer. Ketika pasien menggunakan fasilitas non-ER, biayanya lebih murah bagi perusahaan asuransi, dan itu berarti biaya perawatan kesehatan keseluruhan yang lebih rendah — dan premi asuransi yang lebih rendah — untuk semua orang. Namun dalam kasus situasi yang mengancam nyawa atau anggota tubuh, ruang gawat darurat kemungkinan akan menjadi satu-satunya tempat yang memiliki perlengkapan yang memadai untuk menangani situasi tertentu.

Dan teka-teki adalah bahwa kebanyakan orang tidak terlatih dalam pengobatan darurat, jadi jika ragu-ragu tentang parahnya situasi medis, melakukan kesalahan di sisi kehati-hatian (yaitu, pergi ke ruang gawat darurat) umumnya tampak seperti solusi yang paling bijaksana.

Lagu Kebangsaan Menciptakan Kontroversi Dengan Aturan ER Baru

Sebagian besar, asuransi membayar perjalanan tersebut ke ruang gawat darurat. Tetapi Anthem telah menimbulkan kontroversi dengan aturan baru di enam negara bagian (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire, dan Kentucky) yang menggeser biaya kunjungan UGD ke pasien jika tinjauan klaim menentukan bahwa situasinya bukan keadaan darurat. Lagipula.

Seorang pasien yang diprofilkan oleh Vox pergi ke ruang gawat darurat di Kentucky dengan sakit perut dan demam yang melemahkan. Ibunya, mantan perawat, telah menyarankannya untuk pergi ke ruang gawat darurat, karena gejalanya berhubungan dengan radang usus buntu, yang dianggap sebagai darurat medis. Tapi ternyata dia malah menderita kista ovarium, sesuatu yang baru diketahui setelah perawatan medis diberikan di UGD.

Anthem kemudian mengiriminya tagihan lebih dari $ 12.000, mengatakan bahwa klaimnya telah ditolak karena dia telah menggunakan ruang gawat darurat untuk perawatan non-darurat. Pasien mengajukan banding, mencatat bahwa dia tidak tahu bahwa rasa sakitnya bukanlah keadaan darurat sampai dokter UGD mendiagnosisnya. Akhirnya, setelah permohonan kedua (dan setelah pasien mendiskusikan ceritanya dengan Vox), Anthem membayar tagihannya.

Tagihan ER Seringkali Menyebabkan Sakit Kepala

Aturan baru Anthem telah menghasilkan banyak berita utama, tetapi tagihan medis yang mengejutkan yang dipicu oleh perjalanan ke UGD bukanlah hal baru.

Beberapa negara bagian memiliki aturan serupa untuk pendaftar Medicaid, dengan biaya yang lebih tinggi untuk penggunaan non-darurat ruang gawat darurat (meskipun sesuai dengan aturan Medicaid, pembayaran tetap nominal jika dibandingkan dengan biaya perawatan yang disediakan di UGD).

Dan orang-orang yang secara tidak sengaja menemukan dirinya berada di UGD yang berada di luar jaringan rencana asuransi mereka dapat berakhir dengan tagihan medis yang besar, terlepas dari kenyataan bahwa ACA memerlukan rencana kesehatan non-kakek untuk menanggung perawatan darurat di luar jaringan seolah-olah itu di- jaringan.

Klaim tersebut telah lama menjadi sasaran pemeriksaan, dengan perusahaan asuransi memeriksa ulang untuk memastikan bahwa perawatan sebenarnya darurat sebelum membayar tagihan ER di luar jaringan. Dan bahkan jika perusahaan asuransi membayar klaim seolah-olah berada dalam jaringan, ER di luar jaringan tidak berkewajiban untuk menerima pembayaran perusahaan asuransi sebagai pembayaran penuh, karena ER tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi, dan dapat menyeimbangkan menagih pasien untuk bagian tagihan yang tersisa setelah perusahaan asuransi membayar.Jika itu adalah fasilitas dalam jaringan, UGD harus menghapus sebagian dari tagihan tersebut, sesuai dengan persyaratan kontrak dengan perusahaan asuransi. Tetapi tidak ada persyaratan seperti itu untuk fasilitas di luar jaringan kecuali negara bagian telah masuk dengan aturannya sendiri.

Sifat perawatan darurat menyulitkan pasien untuk melewati rintangan asuransi yang seharusnya cukup mudah. Dalam situasi non-darurat, orang secara rutin menghubungi perusahaan asuransi mereka untuk menanyakan tentang otorisasi sebelumnya atau tanyakan kepada dokter atau hotline perawat perawatan primer untuk melihat perawatan apa yang direkomendasikan. Tetapi dalam keadaan darurat — atau apa yang tampak sebagai keadaan darurat, dari sudut pandang pasien — hal-hal itu mungkin terabaikan.

Dan untuk sebagian besar, begitulah seharusnya. Jika pasangan Anda mengalami stroke, Anda tidak perlu khawatir untuk menelepon perusahaan asuransi Anda — Anda harus menelepon 911 atau pergi ke UGD secepat mungkin.

Tetapi ketika konsumen mendengar cerita tentang perusahaan asuransi yang menolak tagihan ER karena perusahaan asuransi kemudian menganggap situasinya tidak darurat, itu sangat mengkhawatirkan. Pasien dalam artikel Vox mencatat bahwa setelah pengalaman yang dia alami dengan tagihan ER dan penolakan klaim Lagu Kebangsaan, di masa depan dia akan "pergi ke perawatan primer, dan mereka harus memaksa [dia] ke ambulans untuk pergi ke ruang gawat darurat. "

Pahami Kebijakan Anda Sebelum Ini Darurat

Semakin banyak Anda tahu tentang bagaimana rencana asuransi kesehatan Anda bekerja, semakin baik Anda siap menghadapi situasi ketika Anda akhirnya perlu menggunakan pertanggungan Anda. Jadi, langkah pertama adalah membaca dan memahami kebijakan Anda dengan cermat. Orang cenderung menempelkannya di laci dan melupakannya sampai mereka perlu menggunakannya, tetapi tidak ada waktu untuk itu dalam situasi darurat. Jadi, pada saat Anda tidak menghadapi kebutuhan perawatan kesehatan yang mendesak, duduklah dengan kebijakan Anda dan pastikan Anda memahami:

• Biaya yang dapat dikurangkan dan dikeluarkan dari kantong pada paket Anda, dan setiap pembayaran kembali yang berlaku untuk kunjungan UGD (perhatikan bahwa beberapa kebijakan akan membebaskan pembayaran jika Anda akhirnya dirawat di rumah sakit melalui UGD, dan sebagai gantinya akan dikenakan biaya berlaku untuk deductible Anda — ini adalah hal-hal yang ingin Anda pahami sebelumnya, jadi hubungi perusahaan asuransi Anda dan ajukan pertanyaan jika Anda tidak yakin bagaimana rencana Anda bekerja).
• Apakah paket Anda mencakup perawatan di luar jaringan, dan jika demikian, apakah ada batasan biaya untuk perawatan di luar jaringan. Selain itu, jika ada lebih dari satu ER di wilayah Anda, Anda pasti ingin menentukan mana yang ada dalam jaringan rencana Anda dan mana yang tidak, karena itu bukan hal yang ingin Anda khawatirkan dalam situasi darurat.
• Apakah rencana Anda memiliki aturan yang akan mengakibatkan penolakan klaim untuk penggunaan ER non-darurat. Jika demikian, biasakan diri Anda dengan definisi perusahaan asuransi Anda tentang darurat versus non-darurat. Jika panduannya tidak jelas, hubungi perusahaan asuransi Anda untuk mendiskusikannya dengan mereka, sehingga Anda dapat memahami apa yang diharapkan dari Anda dalam hal jenis fasilitas yang harus Anda gunakan dalam berbagai situasi (Anthem menguraikan panduan dalam surat yang mereka kirimkan kepada anggota pada tahun 2017, ketika aturan baru mereka berlaku di beberapa negara bagian).
• Apa persyaratan perusahaan asuransi Anda dalam hal otorisasi sebelumnya untuk prosedur medis selanjutnya yang berasal dari kunjungan UGD.

Apa yang Harus Anda Lakukan Jika Anda Mendapat RUU ER Tidak Terduga?

Jika Anda mendapatkan tagihan yang lebih besar dari perkiraan setelah mengunjungi UGD, hubungi perusahaan asuransi Anda dan pastikan Anda memahami segala sesuatu tentang tagihan tersebut. Apakah ini tagihan saldo dari ER di luar jaringan? Atau apakah ini penolakan klaim karena firma asuransi Anda menganggap situasi Anda tidak darurat? Yang pertama cenderung jauh lebih umum, tetapi sayangnya, ini juga merupakan situasi di mana pasien memiliki lebih sedikit cara untuk meminta bantuan.

Jika Anda telah menerima tagihan saldo dari ER di luar jaringan (yaitu, perusahaan asuransi Anda telah membayar sebagian dari klaim, tetapi ER menagih Anda untuk sisanya, dan tidak menghapus tagihan apa pun karena mereka tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi Anda), ada beberapa hal yang ingin Anda lakukan:

• Tanyakan kepada departemen asuransi negara bagian Anda untuk mengetahui apakah ada undang-undang atau peraturan perlindungan konsumen di negara bagian Anda yang membahas penagihan saldo dalam situasi darurat. Tidak ada peraturan federal yang mencegah penagihan saldo dari penyedia di luar jaringan, tetapi beberapa negara bagian telah mengatasi masalah tersebut.
• Jika tidak ada yang dapat dilakukan negara Anda, hubungi ER di luar jaringan secara langsung dan lihat apakah mereka akan bernegosiasi dengan Anda. Mereka mungkin bersedia menerima jumlah yang lebih kecil sebagai pembayaran penuh.

Jika Anda telah menerima pemberitahuan bahwa klaim Anda telah ditolak karena firma asuransi Anda telah menetapkan bahwa situasi Anda bukanlah keadaan darurat (dan Anda yakin bahwa itu memang situasi darurat atau setidaknya satu di mana orang yang bijaksana akan mempertimbangkannya keadaan darurat), Anda memiliki lebih banyak kelonggaran dalam hal proses banding:

• Jika rencana Anda tidak dikecualikan, ACA menjamin Anda hak untuk proses banding internal, dan jika firma asuransi masih menyangkal klaim Anda, Anda juga memiliki akses ke tinjauan eksternal oleh pihak ketiga yang independen.
• Anda dapat memulai dengan memulai proses banding internal dengan perusahaan asuransi Anda, dan juga dengan menghubungi departemen asuransi negara bagian Anda untuk mengetahui apakah mereka memiliki panduan untuk Anda.
• Pantau apa yang terjadi selama proses banding, termasuk nama orang yang Anda ajak bicara dan komunikasi apa pun yang Anda terima dari firma asuransi Anda. Anda juga ingin terus mengabari rumah sakit, karena mereka mungkin perlu mengirimkan informasi tambahan kepada perusahaan asuransi untuk menunjukkan bahwa situasi Anda memerlukan perjalanan ke UGD.
• Jika pengajuan banding internal dan eksternal tidak berhasil, Anda harus menangani situasi tersebut dengan rumah sakit. Mereka mungkin bersedia mengurangi tagihan mereka atau menyiapkan rencana pembayaran yang dapat dikelola.

Kontroversi Seputar Tagihan UGD Kejutan

Berita tentang pedoman ER baru Anthem di Georgia, Indiana, Missouri, dan Kentucky pada tahun 2017, dan kemudian di Ohio dan New Hampshire pada tahun 2018, disambut dengan protes dari pasien dan pendukung konsumen. American College of Emergency Physicians menolak dengan video yang dibuat untuk menyoroti kelemahan dalam sistem yang pada dasarnya menugaskan pasien untuk memahami apa yang darurat dan bukan, ketika beberapa situasi tidak dapat dinilai tanpa menjalankan tes.

Dan analisis dari JAMA Network menunjukkan bahwa jika kebijakan Anthem diadopsi oleh semua asuransi komersial, klaim berpotensi ditolak untuk satu dari enam kunjungan ruang gawat darurat.

Anthem mengatakan bahwa pendekatan mereka didasarkan pada bahasa yang sudah ada dalam kontrak mereka dan bahwa standar "orang awam yang bijaksana" selalu digunakan tetapi sekarang sedang diterapkan (yaitu, jika "orang awam yang bijaksana" akan menganggapnya darurat, maka itu darurat). Tapi yang jelas, ini adalah langkah kontroversial. Pasien, penyedia layanan medis, dan pendukung konsumen khawatir bahwa praktik tersebut dapat menyebar ke lebih banyak asuransi, membuat pasien ragu-ragu (pada waktu yang sangat tidak tepat) tentang apakah akan mencari perawatan di UGD, yang berpotensi mengakibatkan hasil kesehatan yang lebih buruk. Tetapi Anthem, dan mungkin perusahaan asuransi lain yang mengikuti, berfokus pada pengendalian biaya perawatan kesehatan — tugas yang hampir semua orang setuju adalah perlu, tetapi hanya sedikit yang setuju tentang bagaimana mencapainya.

Dan meskipun penolakan klaim untuk penggunaan UGD non-darurat yang ditentukan secara retroaktif menimbulkan kebingungan dan kekhawatiran, masalah tagihan medis yang tidak terduga setelah kunjungan UGD telah menjadi masalah berkelanjutan yang jauh mendahului kebijakan baru Anthem. Masing-masing negara telah berupaya untuk mengatasi masalah ini dalam beberapa kasus, tetapi masalah ini tetap menjadi masalah di banyak wilayah negara.

Meskipun solusinya tampak jelas jika dilihat dari sudut pandang pasien atau pendukung konsumen, sulit untuk melibatkan semua pemangku kepentingan. Untuk saat ini, konsumen perlu memahami sebanyak mungkin tentang cara kerja pertanggungan mereka dan apa hak banding mereka jika mereka menemukan diri mereka dengan tagihan yang tidak terduga setelah kunjungan ke UGD.