Bagaimana Menghitung Pembayaran Coinsurance Rencana Kesehatan Anda

Asuransi kesehatan tidak membayar semua biaya perawatan kesehatan Anda. Alih-alih, Anda diharapkan membayar tagihan untuk sebagian biaya perawatan Anda melalui persyaratan berbagi biaya paket kesehatan Anda seperti deductible, copayments, dan coinsurance.

Karena deductible dan pembayaran bersama adalah jumlah tetap, tidak perlu banyak matematika untuk mengetahui berapa banyak yang harus dibayar. Pembayaran $ 30 untuk mengisi resep atau menemui dokter akan dikenakan biaya $ 30 tidak peduli berapa total tagihan untuk resep atau kunjungan kantor itu.

Asuransi kesehatan Anda mengambil sisanya (perhatikan bahwa ini umumnya hanya berlaku jika Anda menggunakan penyedia dalam jaringan dan memenuhi persyaratan otorisasi sebelumnya yang dimiliki paket asuransi Anda).

Namun, menghitung pembayaran koin asuransi kesehatan Anda lebih rumit.Karena coinurance adalah persentase dari total biaya untuk layanan, Anda akan berhutang jumlah coinurance yang berbeda untuk setiap layanan yang Anda terima.

Jika layanan perawatan kesehatan yang Anda terima murah, nilai koin Anda tidak akan banyak. Namun, jika layanan perawatan kesehatan itu mahal, coinurance Anda bisa menjadi ratusan atau bahkan ribuan dolar (pada akhirnya, coinsurance Anda akan dibatasi oleh dana saku maksimum rencana kesehatan Anda).

Anda perlu memahami cara menghitung pembayaran koin asuransi kesehatan Anda sehingga Anda akan tahu berapa banyak yang harus Anda bayar untuk asuransi koin dan Anda dapat menganggarkan untuk itu.

Temukan Nilai Coinsurance Anda

Anda perlu menemukan tingkat coinurance Anda untuk jenis perawatan yang Anda dapatkan. Anda harus dapat menemukan ini di Ringkasan Manfaat dan Pertanggungan yang Anda dapatkan ketika Anda mendaftar dalam rencana kesehatan Anda. Terkadang Anda bahkan dapat menemukannya di kartu asuransi kesehatan Anda.

Hati-Hati; dalam beberapa paket kesehatan, coinsurance bisa memiliki persentase yang sama, apa pun jenis layanan yang Anda dapatkan. Misalnya, 30% jaminan koin untuk rawat inap dan 30% jaminan koin untuk resep obat khusus.

Dalam paket kesehatan lain, Anda mungkin memiliki tingkat coinurance yang rendah untuk beberapa layanan dan tingkat yang lebih tinggi untuk jenis layanan lainnya. Misalnya, Anda dapat memiliki 35% jaminan koin untuk rawat inap, tetapi hanya 20% jaminan koin untuk operasi di pusat operasi rawat jalan.

Dan sangat umum untuk cakupan obat resep yang disusun dengan pembayaran bersama untuk obat-obatan yang berada dalam tingkatan biaya yang lebih rendah, tetapi jaminan koin untuk obat-obatan dengan tingkat yang lebih tinggi atau khusus. Jadi, Anda mungkin terbiasa membayar jumlah dolar tetap di apotek, tetapi akhirnya harus membayar sekian persen dari harga resep baru — yang bisa menjadi sangat mahal, tergantung pada obatnya.

Temukan Biaya Perawatan Anda

Setelah Anda mengetahui tingkat coinurance Anda, Anda perlu menentukan total biaya layanan perawatan kesehatan yang Anda terima. Jika Anda menggunakan penyedia dalam jaringan, paket kesehatan Anda telah menegosiasikan diskon dari penyedia tersebut.

Hitung pembayaran koin asuransi kesehatan Anda berdasarkan tarif yang didiskon, bukan tarif standar yang dibebankan kepada orang yang tidak termasuk dalam paket kesehatan Anda.

Temukan jumlah diskon dalam jaringan ini pada Penjelasan Manfaat (EOB) Anda yang terdaftar sebagai "jumlah yang diizinkan" (EOB juga akan menunjukkan jumlah yang ditagih penyedia, yang umumnya akan lebih tinggi dari jumlah yang diizinkan).

Jika Anda belum mendapatkan layanan kesehatan, Anda tidak akan memiliki EOB untuk diperiksa. Anda dapat mencoba bertanya kepada penyedia medis atau firma asuransi kesehatan berapa tarif dalam jaringan untuk layanan tersebut.

Tetapi ketahuilah bahwa kadang-kadang Anda tidak bisa mendapatkan perkiraan yang akurat dari total biaya perawatan Anda sebelumnya, baik karena informasi tersebut dianggap hak milik (sebagai bagian dari negosiasi jaringan antara perusahaan asuransi dan penyedia medis) atau karena penyedia medis tidak akan tahu sebelumnya dengan tepat layanan apa yang perlu dilakukan.

Pemerintahan Trump telah menyelesaikan aturan transparansi perawatan kesehatan yang akan dilakukan secara bertahap mulai tahun 2022 (dan sepenuhnya berlaku pada tahun 2024), yang membutuhkan rencana kesehatan untuk membuat harga dan biaya yang disetujui jaringan tersedia bagi konsumen berdasarkan permintaan.

Aturan ini kontroversial, dengan perusahaan asuransi mencemoohnya sebagai tidak perlu dan mahal (diharapkan menghasilkan rabat MLR yang lebih rendah, serta premi yang lebih tinggi di pasar asuransi kesehatan individu / keluarga), sementara pejabat HHS menggembar-gemborkannya sebagai langkah maju yang besar untuk transparansi harga perawatan kesehatan.

Aturan serupa, tetapi jauh lebih luas jangkauannya diselesaikan pada tahun 2019, mengharuskan rumah sakit untuk mempublikasikan tarif negosiasi jaringan mereka untuk layanan umum. Aturan ini sedang digugat di pengadilan tetapi akan mulai berlaku pada Januari 2021 jika tidak dibatalkan.

Jika perawatan yang Anda perlukan adalah layanan dasar yang tidak berbeda dari kasus ke kasus (MRI, misalnya), rumah sakit atau kantor dokter harus dapat memberi Anda harga total sebelumnya.

Tetapi jika Anda menjalani prosedur pembedahan, dokter mungkin tidak tahu persis apa yang akan terlibat sampai mereka benar-benar melakukan pembedahan — dan tidak ada peraturan transparansi yang dapat mengatasinya.

Anda dapat yakin bahwa out-of-pocket maksimum rencana kesehatan Anda akan masuk jika tagihan menjadi besar, tetapi jika out-of-pocket maksimum Anda tidak terpenuhi, jumlah yang harus Anda bayarkan dalam coinsurance dapat dikenakan. Untuk mengganti.

Hitung Coinsurance Anda

Untuk menghitung jaminan koin yang Anda miliki, pertama-tama Anda harus mengubah angka persentase Anda menjadi angka desimal dengan memindahkan koma desimal dua spasi ke kiri seperti ini:

Sekarang, kalikan angka desimal ini dengan jumlah yang disetujui jaringan untuk layanan yang Anda miliki atau akan Anda miliki. Perhatikan bahwa ini tidak sama dengan jumlah yang ditagih oleh penyedia medis karena perusahaan asuransi menegosiasikan tarif yang lebih rendah dan mengharuskan penyedia medis dalam jaringan mereka untuk menghapus bagian tagihan mereka di atas jumlah tersebut.

Dengan asumsi Anda telah menggunakan penyedia medis dalam jaringan, jumlah coinsurance dihitung berdasarkan harga yang disetujui jaringan, BUKAN jumlah yang awalnya ditagih.

Tingkat Coinsurance (sebagai angka desimal) x total biaya = Coinsurance Anda berhutang.

Contoh

Ikuti dua contoh berikut untuk melihat kalkulasi dan hasilnya

Antoine

Rencana kesehatan Antoine membutuhkan pembagian biaya 20% untuk mengisi resep. Harga resepnya yang dinegosiasikan melalui jaringan adalah $ 150.

0,20 x $ 150,00 = $ 30,00
Tingkat Coinsurance x biaya total = coinsurance Antoine berutang.

Antoine berhutang $ 30 coinsurance untuk resep khusus ini.

Kinsey

Rencana kesehatan Kinsey membutuhkan pembagian biaya 35% untuk rawat inap. Total biaya yang dinegosiasikan melalui jaringan untuk masa inapnya di rumah sakit, setelah dia membayar potongannya, adalah $ 12.850.00

0,35 x $ 12.850 = $ 4.497,50
Tingkat asuransi koin x biaya total = jaminan koin yang dimiliki Kinsey.

Kinsey akan berhutang $ 4.497,50 dalam biaya coinurance untuk rawat inapnya, selain jumlah yang dapat dikurangkan (dengan asumsi dia belum memenuhi biaya maksimum dari kantong rencana kesehatannya).

Faktor yang Mempengaruhi Jumlah Coinsurance

Jangan lupa bahwa Anda juga harus membayar deductible Anda. Pada beberapa paket kesehatan, Anda harus membayar seluruh yang dapat dikurangkan sebelum paket kesehatan Anda mulai membayar sebagian dari biaya perawatan non-preventif Anda. Hanya setelah Anda membayar deductible penuh, Anda akan berbagi biaya perawatan Anda dengan paket kesehatan Anda dengan membayar coinsurance.

Jika Anda memiliki tagihan perawatan kesehatan yang sangat besar, biaya maksimum yang dikeluarkan sendiri mungkin akan membantu dan melindungi Anda dari sebagian biaya. Setelah deductible, pembayaran bersama, dan jaminan koin yang Anda bayarkan tahun ini mencapai jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri, persyaratan pembagian biaya Anda selesai untuk tahun itu.

Paket kesehatan Anda mengambil 100% dari biaya perawatan jaringan tercakup Anda selama sisa tahun ini. Anda tidak perlu membayar coinurance, copays, atau deductible lagi sampai tahun depan (biasanya). Perhatikan bahwa ini bukan cara kerjanya dengan Medicare.

Pada tahun 2020, semua paket non-grandfathered, non-grandmothered harus memiliki jumlah maksimum sendiri yang tidak melebihi $$ 8.150 untuk satu individu dan $ 16.300 untuk keluarga. Batas atas tersebut akan meningkat menjadi $ 8.550 dan $ 17.100 pada tahun 2021.

Mereka diproyeksikan akan meningkat menjadi $ 9.100 dan $ 18.200 pada tahun 2022. Tetapi banyak rencana memiliki jumlah maksimum sendiri yang jauh di bawah batas ini.

Berkat Undang-Undang Perawatan Terjangkau, sebagian besar perawatan pencegahan harus ditanggung oleh asuransi kesehatan Anda tanpa memerlukan jaminan koin, pembayaran bersama, atau bahkan pengurangan, selama rencana kesehatan Anda tidak dikecualikan.

Ini berarti Anda tidak perlu membayar jaminan koin untuk hal-hal seperti pemeriksaan fisik tahunan, mammogram tahunan, dan imunisasi rutin. Meskipun tampaknya perawatan pencegahan itu gratis, sebenarnya tidak. Sebaliknya, biaya perawatan pencegahan itu dimasukkan dalam premi asuransi kesehatan bulanan Anda terlepas dari apakah Anda benar-benar menggunakan perawatan tersebut atau tidak.

Penting juga untuk dicatat bahwa sementara beberapa dari layanan ini, seperti mammogram dan kolonoskopi, dibayar penuh oleh asuransi kesehatan Anda tanpa pembagian biaya jika dilakukan atas dasar pencegahan, tetapi tergantung pada deductible dan coinsurance Anda jika mereka ' dianggap diagnostik.

Jadi jika Anda hanya melakukan mamogram tahunan rutin, Anda tidak perlu membayar apa pun. Tetapi jika Anda menemukan benjolan di payudara Anda dan menjalani mammogram untuk menentukan apakah hal itu perlu dikhawatirkan, perkirakan Anda harus membayar biaya berbagi normal rencana kesehatan Anda (dapat dikurangkan dan / atau koin) untuk mammogram.