Lima pengobatan baru yang memperpanjang hidup — Provenge, Zytiga, Xtandi, Xofigo, dan Jevtana — telah tersedia untuk mengobati kanker prostat dalam lima tahun terakhir. Untungnya, perawatan lama seperti radiasi, Lupron, dan Taxotere tetap efektif juga. Umumnya, kanker prostat berkembang cukup lambat, yang berarti kematian dapat ditunda untuk jangka waktu yang sangat lama.
Kay Chernush / Getty Images
Terlepas dari semua aspek harapan ini, 28.000 pria mengidap kanker prostat setiap tahun. Dalam kebanyakan kasus, kematian terjadi karena kanker pada akhirnya menjadi resisten terhadap semua perawatan standar yang disebutkan di atas. Jika ini terjadi, langkah logis berikutnya adalah mempertimbangkan perawatan di luar label, seperti obat-obatan yang disetujui FDA untuk jenis kanker lain, misalnya kanker ginjal atau kanker paru-paru. Masalahnya adalah membuat pilihan terbaik di antara begitu banyak pilihan.
Agen Tanpa Label: Kisah Seorang Pasien
Pencarian agen off-label yang efektif dapat menghasilkan pembayaran yang besar jika Anda beruntung. Dari perspektif FDA, obat yang disetujui dapat digunakan untuk penggunaan yang tidak disetujui ketika penyedia layanan kesehatan merasa bahwa obat tersebut sesuai secara medis untuk pasien mereka, apakah itu karena tidak ada obat yang disetujui untuk mengobati kondisi tertentu atau karena pasien telah mencoba semua yang disetujui. perawatan tanpa melihat hasil.
Izinkan saya menceritakan kisah Bill. Dia pertama kali didiagnosis pada akhir 2010 dengan PSA 4.2 dan skor Gleason 3 + 4 dan dirawat dengan operasi untuk mengangkat prostat. Tanda pertama dari masalah lebih lanjut adalah bahwa laporan patologinya menunjukkan kanker di luar tepi prostat. Skor Gleason-nya juga ditingkatkan menjadi 4 + 5 = 9, dan PSA-nya tidak pernah turun menjadi nol setelah prostat diangkat.
Bill menjalani radiasi yang diarahkan ke area tubuh tempat prostat dulu berada, tetapi PSA hanya tetap rendah untuk waktu yang singkat. Dia kemudian memulai Lupron, tetapi tumornya menjadi resisten dalam waktu satu tahun. Selama tiga tahun berikutnya, dia dirawat dengan obat-obatan yang tercantum di atas, Provenge, Zytiga, Xtandi, dan Taxotere. Belakangan tahun itu, kankernya menyebar luas ke seluruh sumsum tulangnya. Pengobatan dengan Xofigo dimulai. Sayangnya, Bill mengalami kegagalan sumsum tulang progresif, perkembangan umum pada pria dengan kanker prostat yang tidak terkontrol. Produksi sel darah merahnya sangat terganggu sehingga dia hanya bisa bertahan hidup dengan transfusi darah bulanan. Ketika Xofigo dihentikan, PSA telah meningkat menjadi lebih dari 120. Kesempatan Bill untuk hidup enam bulan lagi kurang dari satu dalam 10.
Bill memulai pengobatan di luar label yang disebut Mekinist. Mekinist adalah pil yang disetujui FDA untuk metastasis melanoma. Karena penggunaan untuk kanker prostat (penggunaan di luar label) tidak ditanggung oleh asuransi, Bill membeli pil itu sendiri dengan harga $ 10.000 per bulan. Namun, investasinya membuahkan hasil. Empat tahun setelah diagnosisnya, PSA Bille turun menjadi 18,96, sumsum tulangnya mulai berfungsi kembali, dan dia tidak lagi membutuhkan transfusi darah lebih lanjut.
Kesehatan Bill meningkat pesat sehingga dia kembali ke pekerjaannya secara penuh dan bahkan sering bepergian dengan keluarganya ke Eropa dan berbagai tempat di AS selama dua tahun berikutnya. Mekinist dapat ditoleransi dengan baik tanpa efek samping yang berarti. Sayangnya, kanker prostatnya akhirnya menjadi kebal terhadap Mekinist dan kankernya mulai berkembang. Upaya intensif kami lebih lanjut untuk menemukan peluru ajaib lain yang tidak diberi label tidak berhasil dan dia menyerah pada penyakit itu, enam tahun setelah didiagnosis.
Bill's Mekinist adalah pilihan yang sangat beruntung. Setelah menunjukkan respons kanker yang hebat, dia bahkan dapat meyakinkan perusahaan asuransinya untuk menanggung biayanya. Pencapaian remisi kanker pada tahap akhir penyakit ini benar-benar luar biasa, bukti dari produk inovatif yang sedang dikembangkan dalam industri farmasi. Mengingat bahwa banyak agen baru sedang dikembangkan, peluang keberuntungan, seperti kasus Bill, untuk terulang semakin meningkat.
Pengujian Genetik: Sarana untuk Seleksi Cerdas
Masalahnya sekarang adalah bahwa ada begitu banyak agen baru yang disetujui di semua jenis kanker yang berbeda. Bagaimana Anda tahu agen mana yang harus dipilih? Mekinist telah dicoba pada pasien lain dengan kanker prostat tanpa melihat manfaat yang dimiliki Bill. Hal ini tidak mengherankan mengingat kanker prostat bukanlah penyakit tunggal. Kami telah lama mengamati variasi yang luas dalam bagaimana pasien menanggapi agen yang berbeda. Namun, ada bidang lain dengan kemajuan teknologi yang pesat yang dapat membantu kita menyortir pasien untuk terapi tertentu. Munculnya pengujian genetik sel tumor pada akhirnya dapat mengakhiri era pemilihan pengobatan secara acak.
Idenya adalah untuk memilih pengobatan dengan mengidentifikasi profil genetik sel kanker dengan pengurutan gen. Pertumbuhan sel yang tidak terkontrol, “kanker,” dihasilkan dari gen yang berperilaku tidak semestinya. Gen-gen tertentu yang bermutasi yang terkait dengan pertumbuhan sel dapat terkunci dalam posisi "aktif". Mutasi ini dapat diidentifikasi dengan pengurutan gen. Lebih dari 50 gen telah diidentifikasi yang mengalami kerusakan pada kanker prostat. Analisis genetik jaringan tumor menunjukkan bahwa dalam rata-rata sel kanker ditemukan sekitar empat gen yang bermutasi. Namun, jumlah gen buruk yang terdeteksi dapat berkisar dari satu hingga lebih dari 10.
Meski mengasyikkan seperti janji seleksi “pintar” semacam ini, masih ada sejumlah tantangan yang harus diatasi. Pengurutan gen dapat secara konsisten mengidentifikasi gen yang rusak berdasarkan nama, tetapi tidak selalu fungsi sebenarnya dari gen tersebut. Ketika kita mengetahui fungsinya, kita seringkali tidak memiliki obat khusus untuk mengatasi masalah yang ditimbulkan oleh gen tersebut. Bahkan ketika obat aktif tersedia untuk mengobati gen tertentu yang tidak berfungsi pada jenis kanker lain, tidak ada jaminan bahwa pemberiannya juga akan efektif pada kanker prostat.
Misalnya, Mekinist dianggap efektif dalam menghambat jalur yang disebut MAPK. Ada beberapa gen pada jalur MAPK yang biasa dihambat oleh Mekinist, seperti MEK 1. Salah satu gen jalur MAPK yang terdisregulasi pada beberapa kasus kanker prostat adalah gen yang disebutGNAS. Namun, hingga saat ini, kami tidak memiliki data yang menunjukkan bahwa Mekinist akan efektif untuk pasien kanker prostatGNAS.
Metode Pengujian Genetik
Pengalaman kami dengan biopsi untuk mendapatkan sel tumor dari tulang untuk pengujian genetik pada pasien kanker prostat hanya berhasil pada sekitar setengah dari pasien yang kami coba lakukan untuk melakukan biopsi. Hingga saat ini, biopsi tulang adalah satu-satunya cara untuk mengakses materi genetik dalam sel tumor. Biopsi tulang, bagaimanapun, rumit dan tidak nyaman, membutuhkan jarum berdiameter besar. Untungnya, teknologi terus berkembang dengan kecepatan yang terus meningkat. Terobosan terbaru adalah penemuan bahwa DNA tumor yang dilepaskan ke dalam darah dari sel kanker yang sekarat dapat dideteksi dan diuji dengan tes darah.
Menguji DNA darah jauh lebih mudah daripada melakukan biopsi tulang. Selain faktor kemudahan, DNA dalam darah adalah a gabungan DNA dilepaskan dari semua tumor di seluruh tubuh. Materi genetik yang diperoleh dari biopsi tumor tunggal seringkali tidak menceritakan keseluruhan cerita karena kanker secara genetik tidak stabil sehingga lokasi kanker yang berbeda dari pasien yang sama mungkin juga berbeda secara genetik.
Tes darah untuk DNA tumor sekarang tersedia secara komersial. Saat ini ada beberapa perusahaan yang melakukan pengujian tersebut, diantaranya Guardant Health dan Foundation Medicine. Uji Guardant360 secara khusus menguji 70 mutasi paling umum yang terlihat pada kanker. Penelitian telah dilakukan untuk menguji apakah gen abnormal yang terdeteksi dalam darah cocok dengan gen abnormal yang dideteksi oleh biopsi tumor tradisional pada pasien yang sama. Tes darah tampaknya bekerja dengan sangat baik.
Setelah Gen Abnormal Terdeteksi
Jadi, mari kembali ke tema utama kami tentang penggunaan informasi yang diturunkan secara genetik untuk memilih perawatan kanker di luar label pada pria dengan kanker prostat yang telah kehabisan pilihan pengobatan yang disetujui FDA. Ketika gen abnormal terdeteksi pada dasarnya ada empat kemungkinan hasil:
- Tidak ada terapi yang diketahui terkait dengan gen kanker abnormal ini.
- Ada pengobatan yang disetujui FDA untuk kanker prostat tersedia untuk gen spesifik ini
- Tersedia pengobatan yang disetujui FDA yang bekerja untuk jenis kanker lain (paru-paru, ginjal, melanoma, dll.) Yang mungkin memiliki aktivitas antikanker pada kanker prostat dengan kelainan gen spesifik ini.
- Ada agen baru yang sedang dievaluasi untuk kelainan genetik spesifik ini dalam uji klinis baik pada kanker prostat atau jenis kanker lain. Pasien yang memiliki jenis mutasi ini mungkin lebih mungkin menanggapi agen khusus ini dengan mempertimbangkan mode tindakan agen yang diketahui.
Merujuk di atas dalam istilah praktis, dua hasil pertama tidak akan banyak membantu pasien. Secara khusus, sehubungan dengan hasil kedua, kebanyakan pasien yang menjalani pengujian genetik untuk kanker prostat telah kehabisan pilihan pengobatan yang disetujui FDA terkait kanker prostat. Hasil ketiga dan keempat adalah hasil yang mungkin menunjukkan jenis terapi yang jika tidak akan hilang di latar belakang banyaknya pilihan di luar label untuk dipertimbangkan.
Dampak Mekinist pada umur panjang dan kualitas hidup Bill benar-benar luar biasa. Pada titik ini, kami tidak tahu apakah responsnya yang luar biasa terjadi karena dia mengalami malfungsi GNAS, gen lain, atau kombinasi gen tertentu. Namun, sekarang dengan akses mudah informasi genetik melalui pengujian darah, kami akan dapat mempelajari perawatan mana yang cenderung memicu respons kanker berdasarkan profil genetik spesifik setiap pasien.
.jpg)
