Bagaimana Rencana Kesehatan Asosiasi Dapat Mempengaruhi Asuransi Anda

Rencana kesehatan asosiasi (AHP) telah ada selama beberapa dekade, yang berasal dari Undang-Undang Jaminan Pendapatan Pensiun Karyawan (ERISA) tahun 1974, dan sebagian besar tunduk pada peraturan negara bagian di bawah aturan baru yang diberlakukan pada awal 1980-an. The Affordable Care Act (ACA) memberlakukan peraturan baru yang dirancang untuk memberikan perlindungan tambahan kepada anggota AHP.

Tetapi Administrasi Trump ingin melonggarkan aturan untuk AHP, itulah sebabnya mereka menjadi berita utama baru-baru ini. Pada bulan Oktober 2017, perintah eksekutif "Pilihan dan Persaingan Kesehatan" Presiden Trump menyerukan, antara lain, peraturan baru yang bertujuan untuk "memperluas akses" ke AHP untuk bisnis kecil dan wiraswasta yang saat ini tunduk pada peraturan kelompok kecil dan pasar individu ACA. .

Dan pada awal Januari 2018, Departemen Tenaga Kerja menerbitkan peraturan yang diusulkan yang berasal dari perintah eksekutif Presiden Oktober, yang membuka periode komentar publik selama 60 hari.

Singkatnya: Bagaimana AHP Dapat Mengubah Asuransi Kesehatan Anda

Jika Anda memiliki pertanggungan dari perusahaan besar, Medicaid, atau Medicare, aturan baru yang diusulkan tidak akan memengaruhi pertanggungan Anda. Namun, jika Anda memiliki cakupan di pasar individu atau kelompok kecil, peraturan yang diusulkan mungkin memengaruhi pertanggungan Anda, tergantung di mana Anda tinggal.

Aturan belum diselesaikan, dan tidak jelas berapa banyak kelonggaran yang harus dibatasi oleh negara bagian untuk membatasi aturan baru jika dan kapan aturan tersebut diselesaikan. Tetapi akses yang diperluas ke AHP dapat mengakibatkan premi asuransi kesehatan yang lebih rendah untuk kelompok kecil dan wiraswasta yang bergabung dengan asosiasi yang menawarkan AHP. Namun, dengan premi yang lebih rendah tersebut dapat terjadi pengurangan manfaat asuransi kesehatan. Pepatah "Anda mendapatkan apa yang Anda bayar" sulit untuk dihindari.

Di sisi lain, individu dan usaha kecil itujanganbergabung dengan asosiasi dan mendapatkan perlindungan di bawah AHP mungkin melihat premi yang lebih tinggi di tahun-tahun mendatang, dan / atau pasar asuransi yang kurang stabil, dengan lebih sedikit perusahaan asuransi yang menawarkan perlindungan. Ini akan berasal dari fakta bahwa AHP kemungkinan akan dirancang untuk menarik bisnis dengan karyawan yang lebih sehat dan lebih muda, meninggalkan pasar yang lebih tua dan lebih sakit untuk rencana yang sesuai dengan ACA.

Mereka yang tidak bergabung dengan AHP akan mencakup bisnis kecil dan individu wiraswasta yang lebih memilih untuk mempertahankan cakupan kepatuhan ACA mereka yang lebih kuat, dan individu yang bukan wiraswasta — dan oleh karena itu tidak memenuhi syarat untuk bergabung dengan AHP — termasuk pensiunan dini .

Jika saat ini Anda bekerja untuk perusahaan kecil yang tidak menawarkan perlindungan kesehatan dan Anda memperoleh perlindungan sebagai gantinya, kelayakan Anda untuk mendapatkan subsidi premium (kredit pajak premium) didasarkan pada pendapatan rumah tangga Anda. Tetapi jika atasan Anda bergabung dengan sebuah asosiasi dan menawarkan cakupan AHP yang memenuhi definisi ACA tentang terjangkau, Anda tidak lagi memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi premium.

Regulasi Saat Ini: Aturan Bervariasi Bergantung pada Ukuran Grup

Judul peraturan yang diusulkan, "Definisi 'Pemberi Kerja' Berdasarkan Bagian 3 ERISA — Rencana Kesehatan Asosiasi," meringkas inti dari masalah: Pada dasarnya, siapa yang diizinkan untuk bergabung bersama untuk membentuk kelompok besar, pemberi kerja- rencana bersponsor?

Itu penting karena ACA mengatur grup besar dan kecil secara berbeda. "Grup kecil" berarti hingga 50 karyawan di sebagian besar negara bagian, tetapi hingga 100 karyawan di California, Colorado, New York, dan Vermont. Dan aturan grup kecil di bawah ACA (untuk paket yang berlaku Januari 2014 atau lebih baru) umumnya sama dengan aturan untuk cakupan pasar individu: Paket harus dijamin-masalah, dengan premi yang bervariasi hanya berdasarkan lokasi, usia karyawan ( dalam rasio maksimum 3: 1 untuk karyawan yang lebih tua versus yang lebih muda), apakah karyawan tersebut memiliki tanggungan pada rencana tersebut, dan penggunaan tembakau.

Faktor-faktor seperti jenis kelamin, jenis industri, dan kesehatan grup secara keseluruhan tidak dapat digunakan untuk menentukan premi. Dan rencana kelompok kecil yang diterapkan sejak 2014 harus mencakup manfaat kesehatan esensial ACA, dan sesuai dengan salah satu level logam ACA (perunggu, perak, emas, atau platinum), yang merupakan ukuran nilai aktuaria.

Beberapa peraturan ACA memang berlaku untuk paket grup besar dan paket yang diasuransikan sendiri (yang sangat populer di kalangan pemberi kerja yang sangat besar), tetapi peraturannya tidak seketat itu. Premi untuk grup besar dan paket yang diasuransikan sendiri tidak tunduk pada proses peninjauan yang sama yang berlaku untuk paket individu dan grup kecil, dapat bervariasi berdasarkan riwayat klaim medis grup, dan tidak harus sesuai dengan rentang usia 3: 1 rasio yang berlaku untuk pasar kelompok kecil (yaitu, premi untuk karyawan yang lebih tua bisa lebih dari tiga kali lipat premi yang dikenakan untuk karyawan yang lebih muda). Dan paket kelompok besar dan yang diasuransikan sendiri tidak harus mencakup manfaat kesehatan esensial ACA.

Selain itu, sementara banyak persyaratan ACA tidak berlaku untuk grup besar dan paket yang diasuransikan sendiri, paket yang diasuransikan sendiri juga tidak tunduk pada peraturan negara bagian. Sebaliknya, mereka diatur oleh pemerintah federal, di bawah pedoman ERISA. Jadi Anda dapat menganggap kerangka peraturan sebagai yang paling ketat untuk paket individu dan kelompok kecil, paling tidak ketat untuk paket yang diasuransikan sendiri, dan di suatu tempat di tengah-tengah untuk kelompok besar yang membeli pertanggungan dari perusahaan asuransi daripada mengasuransikan diri, karena perusahaan asuransi yang menjual rencana tersebut tunduk pada peraturan negara, meskipun dengan aturan yang longgar di bawah ACA jika dibandingkan dengan rencana individu dan kelompok kecil (secara umum, semakin besar suatu organisasi, semakin besar kemungkinan mereka untuk mengasuransikan diri).

Pedoman AHP yang Diusulkan Akan Melonggarkan Aturan

Berdasarkan aturan saat ini, AHP diizinkan untuk menawarkan rencana kelompok besar atau yang diasuransikan sendiri kepada anggotanya, tetapi aturannya cukup ketat: Majikan harus bergabung bersama untuk tujuan selain untuk menciptakan AHP (ini disebut sebagai "kesamaan kepentingan, "yang secara umum berarti mereka harus berada dalam industri yang sama), mereka harus memiliki kendali atas AHP, dan pemberi kerja anggota harus memiliki lebih dari satu karyawan (yaitu, mereka tidak dapat menjadi pemilik tunggal tanpa karyawan).

Peraturan yang diusulkan akan melonggarkan aturan tersebut. Jika diselesaikan seperti yang diusulkan, aturan baru akan memungkinkan pengusaha untuk bergabung bersama untuk membuat AHP berdasarkan industri bersama ATAU wilayah geografis bersama, yang bisa berupa negara bagian atau wilayah yang lebih terlokalisasi, seperti kabupaten atau wilayah metropolitan (perlu diingat bahwa beberapa wilayah metropolitan terbentang di lebih dari satu negara bagian). Jadi, beberapa bengkel kecil di berbagai area dapat bergabung bersama untuk membuat AHP, atau beberapa bisnis kecil yang tidak terkait yang semuanya berlokasi di kota atau negara bagian yang sama dapat bergabung bersama untuk membuat AHP.

Sementara kelompok mekanik akan sesuai dengan definisi asosiasi saat ini yang dapat bergabung bersama dengan kesamaan minat, aturan baru akan memungkinkan pengusaha untuk membentuk asosiasi bahkan jika lokasi geografis adalah satu-satunya kesamaan minat mereka.

Namun, peraturan yang diusulkan masih mengharuskan asosiasi menjadi "organisasi asli dengan struktur organisasi yang diperlukan untuk bertindak 'demi kepentingan' pemberi kerja yang berpartisipasi." Asosiasi harus memiliki anggaran dasar dan tata kelola serta diawasi oleh bisnis yang menjadi anggotanya. Jadi, sementara sekelompok pengusaha dapat bergabung bersama dengan tujuan umum untuk memperoleh asuransi kesehatan kelompok besar atau yang diasuransikan sendiri (dan dengan demikian menghindari peraturan perorangan dan kelompok kecil ACA), mereka harus membentuk asosiasi bonafida untuk melakukannya.

Di bawah aturan saat ini, wiraswasta tanpa karyawan tidak dapat bergabung dengan AHP untuk mendapatkan cakupan kesehatan yang diatur ERISA (berbeda dengan cakupan pasar individu yang sesuai dengan ACA). Tetapi peraturan yang diusulkan akan melonggarkan aturan itu, memungkinkan "pemilik yang bekerja" untuk bergabung dengan AHP selama mereka tidak memenuhi syarat untuk asuransi kesehatan bersubsidi dari rencana lain yang disponsori pemberi kerja, bekerja setidaknya 120 jam per bulan, dan mendapatkan penghasilan yang cukup dari diri mereka sendiri. -pekerjaan untuk menutupi biaya pertanggungan yang ditawarkan oleh AHP.

Cakupan Apa Yang Akan Ditawarkan AHP?

Jika aturan yang diusulkan diselesaikan, AHP baru dapat mulai muncul segera, dan kemungkinan besar akan ada cakupan luas dalam hal kualitas cakupan yang mereka tawarkan. Tetapi pada umumnya, inti dari perluasan AHP adalah untuk menurunkan biaya jaminan kesehatan. Dan karena peraturan yang diusulkan tidak melakukan apapun untuk menurunkan biayakesehatan(yang mendorong biaya asuransi kesehatan), satu-satunya cara bagi mereka untuk mendapatkan premi yang lebih rendah adalah dengan mengambil jalan pintas dalam hal manfaat yang ditawarkan, atau memilih keanggotaan yang lebih sehat daripada rata-rata.

Aturan yang diusulkan akan mencegah AHP melakukan diskriminasi langsung berdasarkan status kesehatan, sehingga mereka tidak akan dapat menolak bisnis atau karyawan dari keanggotaan dalam asosiasi (dan dengan demikian cakupan AHP) berdasarkan riwayat kesehatan. Namun, AHP akan memiliki ruang gerak yang signifikan untuk merancang cakupannya dengan cara yang tidak menarik bagi orang-orang dengan kondisi serius yang sudah ada sebelumnya. Perusahaan asuransi sudah melakukan ini sampai batas tertentu sebelum ACA — misalnya, menawarkan rencana kesehatan yang hanya mencakup obat-obatan generik, atau yang tidak memberikan perlindungan kesehatan mental sama sekali.

ACA menghentikan praktik tersebut, dan semua polis asuransi kesehatan individu dan kelompok kecil yang berlaku sejak Januari 2014 harus memenuhi standar cakupan minimum. Tetapi banyak aturan ACA tidak berlaku untuk grup besar dan paket yang diasuransikan sendiri, itulah sebabnya gagasan memperluas akses ke AHP menarik bagi bisnis kecil dengan karyawan yang sehat.

American Academy of Actuaries dan National Association of Insurance Commissioner menyatakan keprihatinan pada tahun 2017 (ketika ekspansi AHP sedang dipertimbangkan oleh pembuat undang-undang) tentang efek AHP yang diperluas pada pasar individu dan kelompok kecil. Kedua organisasi mencatat bahwa AHP baru dan yang diperluas dapat mengakibatkan seleksi yang merugikan di pasar individu dan kelompok kecil yang diatur oleh negara (yaitu, non-AHP), karena AHP dapat merancang rencana mereka untuk menarik usaha kecil (dan wiraswasta) dengan karyawan yang lebih sehat dan lebih muda, meninggalkan populasi yang lebih tua dan lebih sakit di pasar individu dan kelompok kecil yang diatur oleh negara bagian dan sesuai dengan ACA.

AAA dan NAIC juga mencatat bahwa AHP selama beberapa dekade sering menghadapi kebangkrutan, masalah yang dapat muncul kembali. Dan karena rencana ini tidak diatur oleh komisaris asuransi negara, anggota tidak akan mendapat banyak bantuan jika AHP mereka akhirnya tidak dapat membayar klaim mereka.