Karena begitu banyak ketentuan Affordable Care Act (ACA) berlaku untuk pasar individu, pasar asuransi yang disponsori pemberi kerja terkadang tidak dibahas. Namun asuransi kesehatan yang disponsori pemberi kerja sejauh ini merupakan bentuk pertanggungan yang paling umum. di Amerika Serikat. Hanya sekitar 6% orang Amerika yang memiliki perlindungan yang dibeli di pasar individu pada tahun 2018, dibandingkan dengan sekitar 50% yang memiliki perlindungan dari pemberi kerja.
Pasar asuransi kesehatan individu saat ini sangat berbeda dengan sebelum ACA (alias, Obamacare) diterapkan. Dan sementara perubahan belum begitu mencolok di pasar asuransi kesehatan yang disponsori pemberi kerja (terutama pasar kelompok besar), ada banyak aspek ACA yang berlaku untuk rencana kesehatan yang ditawarkan pemberi kerja kepada karyawan mereka.
Luis Alvarez / Getty Images
Pengusaha besar diharuskan menawarkan perlindungan
Sebelum tahun 2014, tidak ada persyaratan bahwa pemberi kerja menawarkan asuransi kesehatan kepada karyawannya. Sebagian besar perusahaan besar memang menawarkan perlindungan, tetapi itu adalah pilihan mereka. Pemberian tanggung jawab bersama pemberi kerja ACA (mandat pemberi kerja) mengharuskan pemberi kerja dengan 50 atau lebih karyawan yang setara penuh waktu untuk menawarkan asuransi kesehatan yang terjangkau kepada karyawan mereka yang bekerja setidaknya 30 jam seminggu. Jika tidak, mereka akan menghadapi penalti.
Meskipun hukuman mandat individu ACA tidak lagi berlaku (mulai 2019), perusahaan besar yang tidak memberikan jaminan nilai minimum yang terjangkau kepada karyawan tetap mereka akan terus menghadapi hukuman.
Mandat pemberi kerja ini berarti bahwa pemberi kerja besar harus menawarkan perlindungan yang memberikan nilai minimum dan dianggap terjangkau bagi karyawan. Namun, pemberi kerja tidak diwajibkan untuk memastikan bahwa perlindungan tersebut terjangkau untuk pasangan dan tanggungan, dan "kesalahan keluarga" berarti bahwa dalam beberapa kasus, mungkin tidak ada jalur yang layak untuk mendapatkan pertanggungan yang terjangkau bagi anggota keluarga karyawan. (Kebanyakan majikan besar menanggung bagian terbesar dari premi, bahkan untuk anggota keluarga. Tapi itu tidak selalu terjadi).
Semua rencana harus membatasi biaya yang dikeluarkan sendiri
Pada tahun 2021, semua paket kesehatan non-kakek, non-nenek harus menutup biaya sendiri sebesar $ 8.550 untuk perorangan, dan $ 17.100 untuk keluarga. Dan paket keluarga harus menyematkan biaya keluar dari saku perorangan yang tidak melebihi jumlah uang saku individu yang diijinkan, terlepas dari apakah paket tersebut memiliki pengurangan keluarga.
Batas out-of-pocket hanya berlaku untuk perawatan dalam jaringan (jika Anda pergi ke luar jaringan paket, biaya out-of-pocket bisa jauh lebih tinggi, atau bahkan tidak terbatas).
Ketentuan untuk membatasi biaya out-of-pocket berlaku untuk rencana kelompok (yang disponsori pemberi kerja) serta rencana individu, selama mereka tidak dikecualikan (rencana yang sudah berlaku ketika ACA ditandatangani menjadi undang-undang pada tanggal 23 Maret , 2010) atau nenek (rencana yang berlaku sebelum akhir 2013).
Tidak ada batasan dolar untuk manfaat kesehatan penting
ACA mendefinisikan sepuluh "tunjangan kesehatan esensial" yang harus dicakup oleh semua rencana individu dan kelompok kecil yang baru (di kebanyakan negara bagian, kelompok kecil didefinisikan hingga 50 karyawan).
Jika Anda bekerja untuk pemberi kerja dengan tidak lebih dari 50 karyawan dan perusahaan Anda terdaftar dalam program tersebut sejak Januari 2014, paket kesehatan Anda mencakup tunjangan kesehatan esensial tanpa batasan dolar pada berapa banyak program akan membayar tunjangan tersebut dalam satu tahun atau lebih. sepanjang waktu Anda memiliki pertanggungan. (Perhatikan bahwa hal-hal spesifik yang dicakup dalam setiap kategori manfaat berbeda-beda di setiap negara bagian, karena ini didasarkan pada rencana tolok ukur masing-masing negara bagian.)
Jika Anda bekerja untuk perusahaan besar (di sebagian besar negara bagian, lebih dari 50 karyawan; tetapi di California, Colorado, New York, atau Vermont, lebih dari 100 karyawan), rencana kesehatan Anda mungkin tidak mencakup semua kesehatan esensial. manfaat, karena tidak diharuskan untuk melakukannya di bawah ACA (seperti yang dibahas di bawah, perawatan pencegahan adalah pengecualian; semua rencana non-grandfathered diperlukan untuk mencakup layanan pencegahan tertentu tanpa pembagian biaya, dan ini berlaku untuk rencana kelompok juga).Tetapi untuk kesehatan esensial apa pun manfaat rencana itutidakcover, itu tidak dapat memaksakan batas dolar tahunan atau seumur hidup pada berapa banyak rencana akan membayar untuk tunjangan tersebut. Dan sebagian besar rencana kelompok besar mencakup sebagian besar manfaat kesehatan yang penting, terutama sekarang karena rencana kelompok besar diperlukan untuk memberikan nilai minimum.
Larangan maksimal manfaat seumur hidup untuk tunjangan kesehatan esensial berlaku bahkan untuk rencana kakek. Dan larangan maksimum tunjangan tahunan untuk tunjangan kesehatan esensial berlaku untuk rencana yang disponsori majikan yang sudah dicabut.
Tidak ada jaminan medis untuk rencana kelompok kecil
Sebelum 2014, perusahaan asuransi dapat mendasarkan premi kelompok kecil pada keseluruhan riwayat kesehatan kelompok meskipun beberapa negara membatasi atau melarang praktik ini. ACA melarang operator asuransi kesehatan menggunakan riwayat kesehatan kelompok kecil untuk menentukan premi. Sekali lagi, di sebagian besar negara bagian, hal ini berlaku untuk pemberi kerja dengan 50 karyawan atau kurang.
Kondisi Yang Sudah Ada Ditanggung Tanpa Menunggu
Sebelum ACA, rencana yang disponsori pemberi kerja dapat memberlakukan waktu tunggu untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya jika pendaftar tidak mempertahankan pertanggungan berkelanjutan sebelum mendaftar dalam rencana (di bawah persyaratan HIPAA, pendaftar yang telah mempertahankan pertanggungan yang dapat dikreditkan terus menerus sebelum mendaftar tidak tunduk pada masa tunggu untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya).
Itu berarti bahwa pertanggungan karyawan baru dapat diberlakukan (dengan karyawan membayar premi), tetapi kondisi yang sudah ada belum tercakup. ACA mengubahnya. Rencana kesehatan yang disponsori pemberi kerja tidak dapat memaksakan masa tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya pada pendaftar baru, terlepas dari apakah mereka memiliki pertanggungan berkelanjutan sebelum mendaftar dalam rencana tersebut.
Semua rencana termasuk pertanggungan melahirkan
Sejak 1978, rencana kesehatan yang disponsori pemberi kerja di AS telah diwajibkan untuk menyertakan pertanggungan persalinan jika pemberi kerja memiliki 15 karyawan atau lebih dan memilih untuk menawarkan asuransi kesehatan. Dan di 18 negara bagian, peraturan telah diberlakukan sebelum ACA yang mewajibkan cakupan persalinan pada rencana kelompok kecil bahkan ketika majikan memiliki kurang dari 15 karyawan.
Tetapi perawatan maternitas adalah salah satu manfaat kesehatan esensial ACA, yang berarti telah disertakan dalam semua paket individu dan kelompok kecil baru yang dijual sejak 2014. Itu mengisi celah di negara bagian di mana paket kelompok yang sangat kecil (kurang dari 15 karyawan) tidak ' t harus menanggung perawatan maternitas sebelum 2014. Tidak ada mandat pemberi kerja bagi pemberi kerja dengan kurang dari 50 karyawan. Tetapi jika kelompok kecil memilih untuk menawarkan perlindungan kepada karyawan mereka, rencananya sekarang akan mencakup perawatan ibu hamil di setiap negara bagian.
Periode menunggu tidak boleh lebih dari 90 hari
Setelah seorang karyawan ditentukan memenuhi syarat untuk pertanggungan di bawah rencana yang disponsori pemberi kerja, masa tunggu untuk pertanggungan dimulai tidak boleh melebihi 90 hari (aturan lain berlaku dalam kasus di mana karyawan diharuskan untuk bekerja dalam jumlah jam tertentu atau menerima jam tertentu. klasifikasi pekerjaan untuk ditentukan memenuhi syarat untuk cakupan).
Perhatikan bahwa ini berbeda dari kondisi waktu tunggu yang sudah ada sebelumnya yang dijelaskan di atas. Pemberi kerja masih dapat membuat karyawan yang memenuhi syarat menunggu hingga 90 hari untuk pertanggungan dimulai. Tapi begitu itu dimulai, tidak ada masa tunggu tambahan sebelum pertanggungan berlaku untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Anak-anak dapat tetap mengikuti program orang tua sampai usia 26 tahun
Sejak 2010, semua rencana kesehatan telah diwajibkan untuk mengizinkan anak-anak untuk tetap mengikuti rencana orang tua sampai mereka berusia 26 tahun. Ini berlaku untuk rencana yang disponsori pemberi kerja serta rencana individu, dan ini juga berlaku untuk rencana kakek. Tidak ada persyaratan bahwa dewasa muda menjadi pelajar atau bergantung secara finansial pada orang tua mereka untuk tetap pada rencana asuransi kesehatan mereka.
Perawatan pencegahan ditanggung secara gratis
Perawatan pencegahan adalah salah satu manfaat kesehatan penting yang tercakup dalam semua rencana individu dan kelompok kecil di bawah ACA. Tetapi itu juga harus dicakup dalam rencana kelompok besar dan rencana yang diasuransikan sendiri (rencana pengecualian dikecualikan dari mandat perawatan pencegahan). Anda dapat menemukan daftar lengkap layanan kesehatan pencegahan yang ditanggung tanpa biaya untuk pasien di bawah mandat perawatan pencegahan ACA di situs web Pusat Layanan Medicare & Medicaid AS: HealthCare.gov.
.jpg)
