Ikhtisar Utama Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan medis utama adalah jenis asuransi kesehatan yang menanggung biaya yang terkait dengan penyakit serius atau rawat inap.

Asuransi kesehatan medis utama adalah istilah yang secara historis digunakan untuk menggambarkan rencana kesehatan komprehensif yang mencakup sebagian besar perawatan yang diperlukan. Sejak Undang-Undang Perawatan Terjangkau diterapkan, istilah "perlindungan esensial minimum" sering digunakan sebagai gantinya, meskipun tidak sepenuhnya dapat dipertukarkan.

Perlindungan esensial minimum adalah apa yang harus Anda miliki antara 2014 dan 2018 untuk menghindari penalti ACA karena tidak diasuransikan. Meskipun mandat individu ACA masih ada, hukuman federal karena tidak memiliki perlindungan esensial minimum dieliminasi pada akhir 2018 (beberapa negara bagian memiliki hukumannya sendiri). Tetapi konsep cakupan esensial minimum masih penting karena beberapa peristiwa kehidupan yang memenuhi syarat hanya memicu periode pendaftaran khusus jika Anda sudah memiliki perlindungan esensial minimum yang berlaku sebelum acara kualifikasi.

Dengan pengecualian asuransi kesehatan jangka pendek (dibahas di bawah), semua rencana asuransi kesehatan utama dihitung sebagai perlindungan esensial minimum.

Asuransi Kesehatan "Nyata"

Asuransi kesehatan kesehatan utama dalam istilah awam adalah apa yang umumnya orang anggap sebagai asuransi kesehatan "nyata". Ini tidak termasuk rencana tunjangan terbatas, rencana ganti rugi tetap, rencana gigi / penglihatan, suplemen kecelakaan, atau rencana penyakit kritis, yang tidak ada yang diatur oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau.

Rencana medis utama biasanya memiliki jumlah tertentu, atau dapat dikurangkan, yang harus dibayar oleh pasien. Setelah deductible dibayarkan, rencana tersebut biasanya mencakup sebagian besar biaya perawatan yang tersisa; biasanya ada coinsurance setelah deductible terpenuhi, yang melibatkan pasien membayar persentase dari tagihan (20% adalah jumlah yang umum) dan perusahaan asuransi membayar sisanya. Setelah total bagian pasien dari biaya jaringan (termasuk deductible, coinsurance, dan pembayaran yang berlaku) mencapai batas out-of-pocket maksimum rencana, rencana kesehatan membayar 100% dari perawatan jaringan pasien yang tercakup untuk sisanya di tahun ini.

Pada tahun 2020, semua paket yang sesuai dengan ACA harus membatasi biaya in-network out-of-pocket (untuk tunjangan kesehatan esensial) tidak lebih dari $ 8.150 untuk individu dan $ 16.300 untuk keluarga.Pada tahun 2021, batas atas untuk out- biaya saku akan meningkat menjadi $ 8.550 untuk individu dan $ 17.100 untuk keluarga.

Rencana medis utama itutidaksepenuhnya sesuai ACA (yaitu, paket nenek dan kakek) dapat memiliki batas sendiri yang lebih tinggi, tetapi akan sangat tidak biasa bahkan untuk rencana ini memiliki biaya sendiri yang tidak terbatas (perhatikan bahwa Medicare tradisional, tanpa Medigap tambahan, tidak memiliki batasan pada biaya sendiri, tetapi ini bukan model yang biasanya diikuti oleh asuransi swasta).

Rencana medis utama bisa sangat kuat, dengan biaya sendiri yang rendah, tetapi juga mencakup rencana kesehatan yang dapat dikurangkan yang tinggi yang sesuai dengan HSA, dan rencana bencana seperti yang ditentukan oleh ACA.

Rencana Besar Medis versus ItuTidakCakupan Medis Utama

Tidak ada definisi resmi untuk pertanggungan medis utama. Tetapi secara umum diterima bahwa paket dengan cakupan esensial minimum (yang ditentukan) menyediakan perlindungan medis utama.

Namun demikian, tidak ada aturan tegas yang berlaku untuk cakupan esensial minimum, dalam hal apa yang harus dicakup oleh rencana tersebut. Paket yang sesuai dengan ACA didefinisikan dengan lebih jelas, tetapi paket yang sesuai dengan ACA hanyalah salah satu bagian dari cakupan minimum penting (dan dari cakupan medis utama).

Secara khusus, rencana kesehatan kakek dan nenek adalah pertanggungan medis utama dan merupakan pertanggungan esensial minimum, tetapi mereka tidak diharuskan untuk mencakup semua hal yang harus dicakup oleh rencana yang sesuai ACA.

Dan bahkan untuk paket yang sesuai dengan ACA, aturannya berbeda untuk paket grup besar versus paket individu dan grup kecil. Paket kelompok besar, misalnya, tidak diwajibkan untuk mencakup manfaat kesehatan esensial ACA, sedangkan paket individu dan kelompok kecil diperlukan. Tapi semuanya dihitung sebagai perlindungan esensial minimum. Dalam hampir semua kasus, mereka juga akan dianggap sebagai jaminan kesehatan utama, meskipun beberapa pengusaha besar menawarkan rencana kesehatan "kurus" dalam upaya untuk menghindari hukuman yang lebih signifikan dari mandat pemberi kerja. Kebijakan "kurus" ini tidak memberikan perlindungan yang komprehensif dan tidak dapat dianggap sebagai jaminan kesehatan utama. Pemberi kerja masih akan dikenakan penalti di bawah mandat pemberi kerja jika mereka menawarkan rencana ini, tetapi ini bisa menjadi hukuman yang lebih rendah daripada yang akan mereka hadapi jika mereka tidak menawarkan perlindungan sama sekali.

Hal-hal seperti rencana tunjangan terbatas, rencana ganti rugi tetap, suplemen kecelakaan, rencana gigi / penglihatan, dan rencana penyakit kritis, di sisi lain, sangat berbeda. Mereka umumnya dirancang untuk melengkapi rencana medis utama, daripada berfungsi sebagai pertanggungan utama seseorang. Jadi, mereka akan membantu menutupi sebagian biaya yang mungkin dikeluarkan seseorang dengan rencana medis besar, atau memberikan perlindungan untuk hal-hal yang tidak tercakup dalam rencana medis besar, seperti perawatan gigi dan penglihatan, atau beberapa biaya yang terkait dengan perjalanan ke lokasi yang jauh untuk perawatan medis. Tetapi seseorang yang mengandalkan sepenuhnya pada salah satu dari rencana itu — tanpa rencana medis yang besar — ​​akan sangat menyedihkan jika terjadi penyakit serius yang menyebabkan cedera.

Premi untuk program tunjangan yang dikecualikan cenderung jauh lebih rendah daripada premi medis utama, tetapi itu karena mereka menanggung jauh lebih sedikit. (Ingatlah bahwa subsidi premi ACA membuat pertanggungan medis utama jauh lebih terjangkau, bagi jutaan orang, daripada jika mereka harus membayar harga penuh. Dan pemberi kerja menanggung sebagian besar biaya asuransi kesehatan yang disponsori pemberi kerja.)

Beberapa Negara Bagian Mempertimbangkan Rencana Kesehatan Jangka Pendek Pertanggungan Medis Utama

Asuransi kesehatan jangka pendek juga tidak diatur oleh ACA tetapi tidak dianggap sebagai manfaat yang dikecualikan. Ini berbeda dari tunjangan yang dikecualikan di beberapa negara bagian menerapkan undang-undang asuransi kesehatan utama masing-masing untuk rencana jangka pendek (beberapa, bagaimanapun, secara eksplisit membedakan antara pertanggungan medis utama dan pertanggungan jangka pendek). Meskipun asuransi kesehatan jangka pendek dianggap sebagai jaminan kesehatan utama oleh beberapa regulator negara bagian dan kadang-kadang disebut sebagai "kesehatan utama jangka pendek", hal itu tidak pernah dianggap sebagai jaminan esensial minimum.

Program asuransi kesehatan jangka pendek lebih mirip dengan asuransi kesehatan "nyata" daripada manfaat yang dikecualikan. Mereka mirip dalam banyak hal dengan paket medis utama kakek dan nenek yang dijual sebelum ACA diberlakukan dan diterapkan, dan masih tersedia untuk dijual hari ini (tidak seperti paket kakek dan nenek, yang belum dijual sejak 2010 dan 2013, masing-masing). Pada 2018, pemerintahan Trump melonggarkan aturan untuk rencana jangka pendek, memungkinkan mereka memiliki jangka waktu awal hingga 364 hari, dan durasi total, termasuk pembaruan, hingga 36 bulan. Namun, negara dapat memberlakukan aturan yang lebih ketat. dan banyak yang telah melakukannya, artinya ada banyak negara bagian di mana rencana jangka pendek dibatasi untuk jangka waktu yang jauh lebih pendek.

Ketika rencana jangka pendek berpotensi bertahan hingga 36 bulan dan sebanding dengan beberapa rencana kesehatan kakek dan nenek yang masih berlaku, mudah untuk melihat bagaimana hal itu dapat dianggap sebagai pertanggungan medis utama. Sebaliknya, manfaat yang dikecualikan tidak pernah dianggap sebagai pertanggungan medis utama.

Di Mana Anda Bisa Mendapatkan Pertanggungan Medis Utama?

Perlindungan yang Anda dapatkan dari majikan Anda mungkin adalah asuransi kesehatan kesehatan utama. Jika Anda bekerja untuk perusahaan besar, mereka harus menawarkan perlindungan yang memberikan nilai minimum untuk mematuhi mandat pemberi kerja ACA. Rencana yang memberikan nilai minimum umumnya juga akan dianggap sebagai pertanggungan medis utama, karena akan cukup komprehensif. Seperti disebutkan di atas, sebagian kecil pengusaha besar — ​​terutama mereka dengan upah rendah, tenaga kerja dengan perputaran tinggi — memilih untuk menawarkan rencana yang tidak memberikan nilai minimum dan yang tidak dapat dianggap sebagai jaminan kesehatan utama.Pemberi kerja ini menghadapi hukuman (meskipun berpotensi lebih kecil daripada yang akan mereka hadapi jika mereka tidak menawarkan perlindungan sama sekali), tetapi karyawan mereka memiliki alternatif untuk mendapatkan perlindungan medis utama sebagai gantinya, dan dapat menerima subsidi premium jika pendapatan mereka membuat mereka memenuhi syarat.

Paket apa pun yang Anda beli di bursa di negara bagian Anda akan dianggap sebagai jaminan kesehatan utama. Paket off-exchange (dibeli langsung dari perusahaan asuransi, bukan dari bursa asuransi kesehatan di negara Anda) juga merupakan paket medis utama, selama mereka sepenuhnya sesuai dengan ACA. Semua rencana medis besar baru harus sesuai dengan ACA sejak 2014, termasuk yang dijual di luar bursa. Tetapi pertanggungan tambahan, rencana tunjangan terbatas, dan rencana jangka pendek masih bisa dijual di luar bursa; rencana ini tidak diatur oleh ACA dan tidak dianggap sebagai jaminan kesehatan utama.

Jika Anda membeli pertanggungan di bursa di negara bagian Anda, Anda mungkin memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi premium untuk mengimbangi biaya pembelian pertanggungan medis utama. Untuk tahun 2020, kelayakan subsidi untuk keluarga beranggotakan empat orang meluas ke pendapatan rumah tangga setinggi $ 103.000 (kelayakan dibatasi pada 400% persen dari tingkat kemiskinan tahun sebelumnya; di ujung bawah, subsidi tidak tersedia jika pendapatan Anda di bawah kemiskinan level, atau jika Anda memenuhi syarat untuk Medicaid).

Medicare dan sebagian besar paket Medicaid juga dihitung sebagai pertanggungan esensial minimum, dan dengan demikian dapat dianggap sebagai rencana medis utama (beberapa orang memenuhi syarat untuk cakupan Medicaid dengan manfaat terbatas — Medicaid yang hanya mencakup layanan terkait kehamilan, misalnya — dan ini tidak akan dianggap minimum perlindungan penting atau perlindungan medis utama).

Rencana kesehatan nenek dan kakek dianggap sebagai pertanggungan medis utama, meskipun tidak lagi dapat dibeli. Tetapi jika Anda masih memiliki perlindungan di bawah paket ini, Anda memiliki perlindungan esensial minimum (dan perlindungan medis utama). Rencana kakek dapat tetap berlaku tanpa batas waktu, selama tidak banyak berubah. Rencana nenek moyang saat ini dapat tetap berlaku hingga 31 Desember 2021 (tenggat waktu yang dapat diperpanjang lagi), atas kebijakan negara bagian dan perusahaan asuransi.