Ketika Donald Trump memenangkan pemilihan presiden pada November 2016, masa depan Undang-Undang Perawatan Terjangkau (alias Obamacare) tiba-tiba menjadi sangat tidak pasti.
Dean Mitchell / Getty ImagesACA telah menghadapi rintangan sebelumnya, termasuk kasus Mahkamah Agung tahun 2012 yang menyatakan bahwa mandat individu undang-undang adalah konstitusional (tetapi bukan persyaratan yang menyatakan bahwa negara memperluas Medicaid untuk mempertahankan pendanaan Medicaid yang ada), dan kasus Mahkamah Agung 2015 di mana ACA's subsidi premium ditetapkan untuk menjadi legal di setiap negara bagian. Dan tentu saja, ada serangkaian serangan legislatif terhadap undang-undang tersebut sejak diundangkan. Namun, tak satu pun dari undang-undang itu yang memiliki peluang nyata, berkat pena veto Presiden Obama saat itu.
Segalanya tampak sangat berbeda pada 9 November 2016. Dengan mayoritas Partai Republik di kedua kamar Kongres, dan seorang Republikan di Gedung Putih yang telah berkampanye dengan platform mencabut ACA langsung dari gerbang, tampaknya ada sedikit penghentian GOP dari memenuhi janji tujuh tahun untuk mencabut ACA.
Tetapi ACA telah terjalin erat ke dalam struktur sistem asuransi kesehatan kita, dan jumlah orang yang memiliki asuransi kesehatan telah meningkat sekitar 20 juta sebagai akibat dari ACA (kebanyakan melalui ekspansi Medicaid dan cakupan pasar individu, meskipun beberapa masih muda) orang dewasa yang telah mendapatkan perlindungan di bawah rencana kesehatan orang tua mereka). Mencabut dan / atau mengganti ACA terbukti lebih menantang daripada yang pertama kali muncul.
Apa yang Terjadi Sejauh Ini?
Pada bulan Januari, sebelum Trump menjabat, Kongres mengesahkan S.Con.Res.3, sebuah resolusi anggaran yang membuat bola bergulir pada proses pencabutan aspek terkait pengeluaran dari ACA. Resolusi tersebut mengarahkan komite kongres untuk menyusun rancangan undang-undang rekonsiliasi yang akan digunakan untuk mencabut atau mengubah bagian dari ACA yang secara langsung berdampak pada anggaran federal (tagihan rekonsiliasi adalah bukti filibuster, jadi mereka hanya membutuhkan mayoritas sederhana untuk disahkan; mereka terbatas Namun, untuk ketentuan yang secara langsung berdampak pada anggaran).
Beberapa undang-undang non-rekonsiliasi yang terkait dengan ACA diperkenalkan pada awal 2017, tetapi tidak ada yang maju ke pemungutan suara. RUU rekonsiliasi yang dihasilkan dari resolusi Anggaran Januari — American Health Care Act, atau AHCA — diperkenalkan pada awal Maret.
Tetapi setelah 18 hari negosiasi yang terburu-buru dan perubahan pada menit-menit terakhir, Trump dan Ketua DPR Paul Ryan (R, Wisconsin) menarik RUU beberapa menit sebelum pemungutan suara DPR yang dijadwalkan pada 24 Maret. Tak lama kemudian, Ryan memberikan konferensi pers singkat di mana dia mengatakan bahwa ACA ada di sini untuk tetap di masa mendatang, dan bahwa Partai Republik akan beralih ke item lain dalam agenda mereka.
Namun, sentimen itu berumur pendek. Pada awal minggu berikutnya, Ryan mencatat bahwa AHCA telah kembali di atas meja. Kaukus Kebebasan DPR, kelompok konservatif dari Perwakilan Republik, bersama dengan anggota parlemen lainnya di ujung spektrum konservatif, telah berkampanye tentang gagasan pencabutan ACA, dan tidak ingin menyerah begitu cepat.
Mengapa AHCA Gagal Pertama Kali?
Partai Republik memiliki mayoritas di DPR, tetapi jika lebih dari 22 Republikan memutuskan hubungan dengan partainya, tindakan itu tidak akan berhasil. Selama pertarungan Maret atas AHCA, setidaknya ada 33 Partai Republik yang tidak mendukung undang-undang tersebut (Demokrat menentang secara universal).
Tapi 33 Republikan itu tidak bersatu dalam sudut pandang mereka; mereka memiliki alasan yang sangat berbeda untuk menentang AHCA. Di ujung spektrum konservatif, anggota Kaukus Kebebasan percaya bahwa undang-undang tersebut tidak cukup jauh dalam mencabut ACA, yang mereka ingin lihat sepenuhnya dihilangkan (undang-undang rekonsiliasi tidak akan dapat sepenuhnya mencabut ACA, tetapi Kaukus Kebebasan anggota menginginkan RUU setidaknya sekuat HR3762, yang diveto oleh Presiden Obama pada tahun 2016).
Dan di ujung spektrum yang lebih moderat, anggota parlemen khawatir tentang proyeksi CBO bahwa populasi yang tidak diasuransikan akan tumbuh sebesar 24 juta orang selama dekade berikutnya di bawah AHCA, dan tentang perubahan AHCA pada ekspansi Medicaid dan pendanaan Medicaid federal.
Apa Yang Terjadi Dengan Ronde 2?
Pada awal April, Partai Republik, dengan keterlibatan kuat oleh Wakil Presiden Mike Pence, dan Sekretaris HHS Tom Price, tampaknya hampir merilis undang-undang yang dimodifikasi, tetapi masih dalam negosiasi tentang perubahan yang akan disertakan.
Masalahnya berasal dari fakta bahwa perbedaan pendapat Partai Republik di putaran pertama datang dari kalangan moderat serta orang-orang di ujung kanan spektrum politik. Perubahan diperkenalkan untuk menenangkan anggota Freedom Caucus pasti akan mengasingkan Republikan moderat, dan sebaliknya.
Awalnya, Pence dan para pemimpin Republik menawarkan proposal untuk memasukkan sistem pengabaian yang menyatakan akan dapat digunakan untuk memodifikasi persyaratan manfaat kesehatan esensial ACA dan larangan ACA untuk mendasarkan premi asuransi kesehatan pada riwayat kesehatan pelamar. Anggota Freedom Caucus ingin negara dapat menentukan manfaat kesehatan esensial mereka sendiri, untuk mengurangi cakupan dari apa yang harus ditanggung oleh asuransi kesehatan. Mereka juga ingin menghilangkan praktik pendaftar yang sehat dan sakit yang membayar premi yang sama.
Berdasarkan ACA, premi dapat bervariasi berdasarkan usia (dengan rasio 3: 1 untuk peserta yang lebih tua versus peserta yang lebih muda), penggunaan tembakau (hingga rasio 1,5: 1), dan kode pos. Tetapi riwayat kesehatan pelamar bukanlah bagian dari persamaan.
Sebelum 2014, perusahaan asuransi kesehatan di sebagian besar negara bagian dapat meninjau riwayat kesehatan pelamar dan menggunakan informasi tersebut untuk menentukan premi. Mereka juga dapat langsung menolak lamaran jika kondisi yang sudah ada sebelumnya cukup serius. Modifikasi yang diusulkan untuk AHCA tidak akan memungkinkan perusahaan asuransi untuk menolak pelamar berdasarkan riwayat medis, tetapi kritik mencatat bahwa jika premi dapat ditingkatkan secara drastis untuk pelamar yang sakit, itu pada dasarnya akan menghilangkan perlindungan ACA untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Itu terutama benar jika suatu negara bagian juga memodifikasi persyaratan tunjangan kesehatan esensial ACA, karena pemohon mungkin menemukan bahwa kondisi yang sudah ada sebelumnya secara teknis "tercakup" tetapi rencana tersebut tidak memberikan manfaat di area perawatan yang dibutuhkan.
Untuk menenangkan Republikan moderat, proposal alternatif juga telah diajukan. Ini akan membiarkan negara bagian menerima keringanan untuk mengubah tunjangan kesehatan esensial dan rasio usia premi ACA (sehingga pelamar yang lebih tua akan dikenakan biaya hingga lima kali lipat pelamar yang lebih muda, bukan tiga kali), tetapi tidak akan memungkinkan premi didasarkan pada riwayat kesehatan pelamar.
Pada 5 April, perbedaan antara dua proposal telah menyebabkan perundingan macet, setidaknya untuk sementara. Anggota House Freedom Caucus tidak ingin melanjutkan tanpa jaminan bahwa negara akan dapat membiarkan perusahaan asuransi kembali menggunakan penjaminan kesehatan untuk menetapkan premi, karena mereka percaya bahwa ini adalah kunci untuk menurunkan premi untuk mayoritas populasi (yaitu, mereka yang tidak memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya).
Dan di ujung lain spektrum, Partai Republik moderat percaya bahwa pengembalian premi berdasarkan riwayat medis pada dasarnya akan menghilangkan perlindungan ACA untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, yang merupakan salah satu ketentuan hukum yang paling populer.
Anggota parlemen telah mengusulkan penggunaan uang yang dialokasikan di AHCA bagi negara bagian untuk menstabilkan pasar asuransi mereka, dan alih-alih menggunakannya untuk rekreasi kumpulan berisiko tinggi. Kelompok berisiko tinggi ini akan mencakup orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang dihargai dari pasar swasta jika premi menjadi tergantung pada status kesehatan pendaftar. 35 negara bagian memiliki kumpulan berisiko tinggi sebelum ACA, dan biasanya mereka kekurangan dana. Pengembalian ke kumpulan berisiko tinggi sebagai solusi masih kontroversial dan akan membutuhkan dana yang jauh lebih banyak daripada kumpulan yang diterima di masa lalu.
Kemana Kita Pergi Dari Sini?
Meskipun Trump dan Pence telah mengisyaratkan bahwa kesepakatan akan segera datang, negosiasi tampaknya masih jauh dari selesai, dan belum ada amandemen teks AHCA yang tersedia untuk publik. Negosiasi dapat berlanjut, tetapi mungkin saja tidak ada cukup jalan tengah bagi kedua ujung delegasi Republik untuk menyetujui jalan ke depan.
Jika undang-undang tidak disahkan untuk mencabut atau mengubah ACA, itu akan tetap menjadi hukum negara. Namun, masa depannya sangat bergantung pada tindakan yang dapat diambil oleh Pemerintahan Trump.
Penanggung telah mencatat selama berbulan-bulan bahwa mereka perlu melihat beberapa langkah stabilisasi pasar diberlakukan untuk terus menawarkan perlindungan pada tahun 2018. Dua Penanggung — Humana, dan Wellmark dari Iowa — telah mengumumkan bahwa mereka tidak akan berpartisipasi dalam ACA- pasar individu yang patuh tahun depan, dan yang lain dapat mengikutinya jika mereka merasa terlalu banyak ketidakpastian dalam hal apa yang akan terjadi selanjutnya.
Rumah v. Harga: Gugatan Subsidi Pembagian Biaya
Subsidi pembagian biaya ACA saat ini menjadi subjek gugatan (House v. Price, sebelumnya House v. Burwell) yang diajukan oleh House Republicans pada tahun 2014. Anggota parlemen (yang ironisnya termasuk Tom Price, yang mewakili Distrik ke-6 Georgia di DPR sebelumnya) untuk dinominasikan oleh Trump untuk memimpin HHS, di mana dia sekarang menjadi tergugat dalam kasus ini) berpendapat bahwa subsidi pembagian biaya didanai secara ilegal, karena uang itu tidak dialokasikan oleh undang-undang. Gugatan mereka pantas, dan hakim pengadilan distrik memutuskan mendukung mereka pada Mei 2016.
Pemerintahan Obama mengajukan banding, yang membuat subsidi pembagian biaya mengalir ke perusahaan asuransi sementara itu. Kemudian setelah Trump memenangkan pemilihan, Partai Republik meminta kasus tersebut ditunda sementara mereka memilah masa depan ACA.
Jika DPR Republik membatalkan kasus ini, atau jika Kongres memutuskan untuk meloloskan undang-undang untuk pendanaan yang sesuai untuk subsidi pembagian biaya, masalah House v. Harga akan hilang. Di sisi lain, jika Pemerintahan Trump membatalkan seruan yang diluncurkan Pemerintahan Obama, pasar individu akan mengalami keruntuhan luas (perusahaan asuransi memiliki klausul jalan keluar dalam kontrak mereka dengan HealthCare.gov yang memungkinkan mereka untuk keluar dari bursa jika biaya -subsidi berbagi dihapuskan).
Upaya Stabilisasi Pasar
Pada Februari 2017, HHS mengusulkan berbagai perubahan aturan yang bertujuan menstabilkan pasar individu. Tetapi pada saat yang sama, perintah eksekutif hari pertama Trump yang mengarahkan lembaga federal untuk bersikap lunak dalam penegakan ACA memiliki efek sebaliknya.
Sebagai contoh, IRS telah merencanakan untuk lebih ketat dalam hal bagaimana mereka memproses pengembalian pajak untuk tahun 2016 sehubungan dengan mandat individu ACA. Tetapi mengikuti perintah eksekutif, mereka berbalik arah, dan memproses pengembalian dengan cara yang sama seperti yang mereka lakukan di tahun-tahun sebelumnya. Apa pun yang berfungsi untuk melemahkan mandat individu pada akhirnya akan melemahkan stabilitas pasar asuransi, karena lebih sedikit orang sehat yang mendaftar dalam pertanggungan.
