Perawatan Pencegahan: Apa yang Gratis dan Apa yang Tidak

Jenis perawatan pencegahan tertentu, termasuk perawatan pranatal, ditanggung tanpa biaya pada rencana kesehatan non-grandfathered.

Gambar Pahlawan / Getty Images

Berkat Affordable Care Act, perusahaan asuransi kesehatan di A.S. harus menanggung perawatan kesehatan preventif tertentu tanpa mengharuskan Anda membayar deductible, copayment, atau coinsurance. Aturan itu berlaku untuk semua rencana non-kakek.

Gambar Pahlawan / Getty Images

Jadi, apa sebenarnya yang dianggap sebagai perawatan pencegahan? Berikut adalah daftar layanan perawatan pencegahan untuk orang dewasa yang, jika direkomendasikan oleh dokter Anda, harus diberikan secara gratis. Anak-anak memiliki daftar yang berbeda, dan ada juga daftar tambahan dari layanan pencegahan yang sepenuhnya tertutup untuk wanita. Selama paket kesehatan Anda tidak dikecualikan (atau di antara jenis perlindungan yang sama sekali tidak diatur oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau, seperti asuransi kesehatan jangka pendek), layanan apa pun dalam daftar tersebut akan sepenuhnya ditanggung oleh Anda. rencanakan, terlepas dari apakah Anda telah memenuhi deductible Anda.

Perawatan pencegahan yang tercakup meliputi:

Tindakan pencegahan kanker:

• Berhubungan dengan kanker kolorektal: untuk orang dewasa usia 50 hingga 75 tahun, termasuk skrining kolonoskopi, pengangkatan polip yang ditemukan selama skrining kolonoskopi, dan layanan anestesi yang diperlukan untuk melakukan skrining kolonoskopi. Perhatikan bahwa itu umum, bagaimanapun, bagi pasien untuk dikenai biaya bersama jika polip dihilangkan, atau untuk kolonoskopi di masa mendatang setelah polip ditemukan pada tes sebelumnya. Dan jika kolonoskopi dilakukan bersamaan dengan gejala apa pun , ini akan dianggap diagnostik daripada preventif, yang berarti aturan pembagian biaya reguler akan berlaku. Sebaiknya diskusikan secara menyeluruh cakupan kolonoskopi dengan firma asuransi kesehatan Anda untuk memastikan Anda memahami sepenuhnya apa yang dicakup dan tidak dicakup dalam pedoman skrining.
• Terkait kanker payudara:termasuk skrining mammogram setiap 1-2 tahun untuk wanita di atas 40 tahun, tes genetik BRCA dan konseling untuk wanita berisiko tinggi, dan konseling kemoprevensi kanker payudara untuk wanita berisiko tinggi. Seperti kasus kolonoskopi, mamogram hanya dibiayai dengan pembagian biaya nol jika dilakukan murni sebagai ukuran skrining. Jika Anda menemukan benjolan di payudara Anda dan dokter Anda ingin mammogram memeriksanya, pembagian biaya reguler rencana kesehatan Anda (dikurangkan, copay, dan / atau coinsurance) akan berlaku, karena ini akan menjadi mammogram diagnostik daripada skrining. mammogram.
• Terkait kanker serviks:skrining dilakukan setiap tiga tahun sekali dari usia 21 hingga 65 tahun; Tes DNA human papillomavirus malah bisa dilakukan bersamaan dengan tes pap setiap lima tahun sekali.
• Terkait kanker paru-paru:skrining untuk perokok atau mereka yang berhenti merokok dalam 15 tahun terakhir dan berusia antara 55 dan 80 tahun

Tindakan pencegahan penyakit menular:

• Skrining Hepatitis C satu kali untuk siapa saja yang lahir 1945-1965 dan untuk orang dewasa yang berisiko tinggi
• Skrining hepatitis B untuk wanita hamil pada kunjungan pranatal pertama mereka, dan untuk setiap orang dewasa yang dianggap berisiko tinggi.
• Skrining HIV untuk siapa saja yang berusia antara 15-65 tahun, dan untuk orang lain yang berisiko tinggi.
• Skrining sifilis untuk orang dewasa berisiko tinggi dan semua wanita hamil.
• Skrining klamidia untuk wanita muda dan wanita berisiko tinggi.
• Skrining gonore untuk wanita berisiko tinggi.
• Konseling pencegahan infeksi menular seksual untuk orang dewasa berisiko tinggi.
• Imunisasi rutin sesuai anjuran usia untuk
• COVID-19 (rekomendasi ditambahkan pada Desember 2020)
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Herpes Zoster (herpes zoster)
• Human Papillomavirus
• Influenza (flu)
• Campak, Gondongan, Rubella
• Meningokokus
• Pneumokokus
• Tetanus, Difteri, Pertusis (rahang terkunci dan batuk rejan)
• Varicella (cacar air)
• Skrining dan konseling obesitas.
• Konseling diet untuk orang dewasa yang berisiko tinggi terkena penyakit kronis.
• Tindakan pencegahan terkait penyakit kardiovaskular yang direkomendasikan, termasuk skrining kolesterol untuk orang dewasa berisiko tinggi dan orang dewasa pada usia tertentu, skrining tekanan darah, dan penggunaan aspirin saat diresepkan untuk pencegahan penyakit kardiovaskular (dan / atau pencegahan kanker kolorektal) pada orang dewasa berusia 50 hingga 59 tahun.
• Skrining diabetes tipe 2 untuk orang dewasa yang kelebihan berat badan berusia 40 hingga 70 tahun
• Skrining Aneurisma Aorta Perut satu kali untuk pria yang pernah merokok

Penyalahgunaan zat yang direkomendasikan dan perawatan pencegahan kesehatan mental:

• Skrining dan konseling penyalahgunaan alkohol
• Skrining penggunaan tembakau dan intervensi penghentian bagi pengguna tembakau
• Skrining depresi
• Penyaringan dan konseling kekerasan dalam rumah tangga dan kekerasan interpersonal untuk semua wanita

Perawatan Pencegahan Khusus Wanita

• Kunjungan wanita baik untuk wanita di bawah 65 tahun.
• Skrining osteoporosis untuk wanita di atas 60 tahun berdasarkan faktor risiko.
• Kontrasepsi untuk wanita dengan kapasitas reproduksi seperti yang ditentukan oleh penyedia layanan kesehatan. Ini mencakup semua metode kontrasepsi wanita yang disetujui FDA, termasuk IUD, implan, dan sterilisasi. Namun Mahkamah Agung memutuskan pada tahun 2020 bahwa pengusaha dengan "keberatan agama atau moral" terhadap kontrasepsi dapat memilih untuk tidak memberikan jaminan ini sebagai bagian dari rencana kesehatan kelompok mereka.
• Layanan pencegahan untuk wanita hamil atau menyusui, termasuk:
• Skrining anemia
• Dukungan dan konseling menyusui termasuk perbekalan
• Suplemen asam folat untuk wanita hamil dan mereka yang mungkin hamil
• Skrining diabetes gestasional pada usia kehamilan 24 dan 28 minggu dan mereka yang berisiko tinggi
• Skrining hepatitis B pada kunjungan pranatal pertama
• Skrining inkompatibilitas Rh untuk semua wanita hamil dan skrining tindak lanjut jika risiko meningkat
• Konseling tembakau yang diperluas
• Skrining saluran kemih atau infeksi lainnya
• Skrining sifilis

Siapa yang Menentukan Manfaat Perawatan Preventif Yang Dicakup?

Jadi, dari mana pemerintah menghasilkan daftar khusus layanan pencegahan yang harus dicakup oleh rencana kesehatan? Layanan perawatan pencegahan yang tercakup adalah hal-hal yang:

• Dinilai "A" atau "B" dalam rekomendasi Satuan Tugas Layanan Pencegahan Amerika Serikat saat ini
• Disediakan dalam pedoman komprehensif yang didukung oleh Administrasi Sumber Daya dan Layanan Kesehatan (HRSA memperbarui rekomendasinya untuk layanan pencegahan wanita pada tahun 2019; pedoman yang diperbarui tersedia di sini).
• Direkomendasikan oleh Komite Penasihat untuk Praktik Imunisasi dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit

Semua layanan yang tercantum di atas (dan dalam daftar yang dikelola oleh HealthCare.gov) memenuhi setidaknya satu dari tiga pedoman untuk perawatan pencegahan yang direkomendasikan. Tetapi pedoman tersebut berubah seiring waktu, sehingga daftar layanan perawatan pencegahan yang tercakup juga dapat berubah seiring waktu.

Jika ada perawatan perawatan pencegahan khusus yang tidak Anda lihat dalam daftar yang dicakup, mungkin saat ini tidak direkomendasikan oleh ahli medis. Itulah kasus skrining PSA (mendapat peringkat "C" atau "D", tergantung pada usia, oleh USPSTF). Skrining vitamin D adalah contoh lain dari layanan perawatan pencegahan yang saat ini tidak direkomendasikan ( atau wajib dicakup), tetapi saat ini sedang ditinjau oleh USPSTF, jadi kemungkinan rekomendasi tersebut dapat berubah di masa mendatang.

Penting juga untuk dipahami bahwa saat Anda pergi ke dokter untuk perawatan pencegahan, mereka mungkin memberikan layanan lain yang tidak tercakup dalam manfaat perawatan pencegahan gratis. Misalnya, jika dokter Anda melakukan tes kolesterol dan juga hitung darah lengkap, tes kolesterol akan ditanggung tetapi CBC mungkin tidak (tergantung pada aturan rencana kesehatan Anda, karena tidak semua tes yang termasuk dalam CBC adalah harus ditutupi).

Dan beberapa perawatan dapat bersifat preventif atau diagnostik, tergantung pada situasinya. Mammogram pencegahan tercakup, misalnya, tetapi perusahaan asuransi Anda dapat mengenakan biaya kepada Anda jika Anda telah melakukan mammogram diagnostik karena Anda atau penyedia layanan kesehatan Anda menemukan benjolan atau memiliki masalah khusus yang akan ditangani oleh mammogram tersebut. Jika ragu, bicarakan dengan perusahaan asuransi Anda sebelumnya sehingga Anda akan memahami bagaimana manfaat perawatan pencegahan Anda bekerja sebelum tagihan tiba.

Perawatan Preventif Terkait COVID-19

Pandemi COVID-19 telah mencengkeram dunia pada tahun 2020. Meskipun biasanya ada proses yang panjang (yang dapat berlangsung hampir dua tahun) terkait dengan penambahan layanan pencegahan yang tercakup melalui saluran yang dijelaskan di atas, Kongres dengan cepat mengambil tindakan untuk memastikan bahwa sebagian besar rencana asuransi kesehatan akan sepenuhnya menanggung biaya pengujian COVID-19. Dan undang-undang yang diberlakukan Kongres pada musim semi 2020 — jauh sebelum vaksin COVID-19 tersedia — memastikan bahwa setelah vaksin tersedia, rencana kesehatan tanpa pengecualian akan mencakup vaksin segera, tanpa pembagian biaya apa pun. ACIP memilih pada bulan Desember 2020 untuk menambahkan vaksin COVID-19 ke daftar vaksin yang direkomendasikan, dan rencana kesehatan non-grandfathered diperlukan untuk menambahkan cakupan dalam 15 hari kerja (jauh sebelum vaksin benar-benar tersedia untuk kebanyakan orang Amerika).

Jelas, biaya medis terkait COVID-19 jauh melampaui pengujian. Orang yang perlu dirawat di rumah sakit karena penyakit tersebut dapat menghadapi biaya yang dikeluarkan sendiri ribuan dolar, tergantung pada bagaimana rencana asuransi kesehatan mereka disusun. Banyak perusahaan asuransi kesehatan telah memilih untuk melampaui persyaratan dasar, menawarkan untuk sepenuhnya menanggung COVID-19pengobatan, serta pengujian, untuk jangka waktu terbatas. Ketentuan tersebut tidak berlaku untuk paket yang diasuransikan sendiri kecuali jika majikan memilih untuk melepaskan pembagian biaya untuk perawatan, jadi penting untuk menjangkau rencana kesehatan Anda untuk melihat dengan tepat bagaimana biaya COVID-19 ditangani.

Ketika Rencana Kesehatan Anda Mungkin Tidak Menanggung Perawatan Pencegahan Tanpa Pembagian Biaya

Jika asuransi kesehatan Anda adalah grandfathered health plan, maka diperbolehkan untuk mengenakan biaya bersama untuk perawatan pencegahan. Karena paket kesehatan kakek kehilangan status kakeknya jika mereka membuat perubahan substansial pada paket tersebut, dan tidak lagi dapat dibeli oleh individu atau bisnis, hal itu menjadi semakin tidak umum seiring berjalannya waktu. Tetapi masih ada sejumlah besar orang dengan jaminan kesehatan yang tidak terjangkau; Di antara pekerja yang memiliki jaminan kesehatan yang disponsori pemberi kerja, 14% terdaftar dalam program grandfathered pada tahun 2020. Literatur rencana kesehatan Anda akan memberi tahu Anda jika paket kesehatan Anda dikecualikan. Alternatifnya, Anda dapat menghubungi nomor layanan pelanggan pada kartu asuransi kesehatan Anda atau menanyakan kepada departemen tunjangan karyawan Anda.

Jika Anda memiliki paket kesehatan perawatan terkelola yang menggunakan jaringan penyedia, paket kesehatan Anda diperbolehkan untuk mengenakan biaya bersama untuk perawatan pencegahan yang Anda peroleh dari penyedia di luar jaringan. Jika Anda tidak ingin membayar untuk perawatan pencegahan, gunakan penyedia dalam jaringan.

Juga, jika rencana kesehatan Anda dianggap sebagai "manfaat yang dikecualikan", itu tidak diatur oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau dan karenanya tidak diharuskan untuk menanggung perawatan pencegahan tanpa pembagian biaya (atau sama sekali). Ini termasuk perlindungan seperti rencana kesehatan jangka pendek, rencana ganti rugi tetap, rencana kementerian berbagi perawatan kesehatan, dan rencana Biro Pertanian di negara bagian di mana mereka dibebaskan dari aturan asuransi.

Perawatan Pencegahan Tidak Benar-Benar Gratis

Meskipun rencana kesehatan Anda harus membayar untuk layanan kesehatan preventif tanpa mengenakan biaya yang dapat dikurangkan, copay, atau coinsurance, bukan berarti layanan tersebut gratis untuk Anda. Perusahaan asuransi Anda memperhitungkan biaya layanan perawatan pencegahan ketika menetapkan tarif premi setiap tahun.

Meskipun Anda tidak membayar biaya pembagian biaya saat Andamenerimaperawatan preventif, biaya layanan tersebut dibungkus dengan biaya asuransi kesehatan Anda. Artinya, apakah Anda memilih untuk mendapatkan perawatan pencegahan yang disarankan atau tidak, Anda tetap membayarnya melalui biaya premi asuransi kesehatan Anda.