Ada banyak alasan mengapa Anda mungkin keluar dari jaringan penyedia asuransi kesehatan Anda untuk mendapatkan perawatan, apakah itu karena pilihan atau dalam keadaan darurat. Namun, mendapatkan perawatan di luar jaringan meningkatkan risiko keuangan Anda serta risiko Anda memiliki masalah kualitas dengan perawatan kesehatan yang Anda terima. Meskipun Anda tidak dapat sepenuhnya menghilangkan peningkatan risiko, Anda dapat menguranginya jika Anda mengerjakan pekerjaan rumah sebelumnya.
FotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesSebelum Anda keluar dari jaringan, dapatkan pemahaman yang jelas tentang risiko yang terlibat dan apa yang dapat Anda lakukan untuk mengelolanya.
Risiko Keuangan
Ada beberapa risiko finansial yang mungkin Anda ambil ketika Anda pergi ke penyedia atau fasilitas di luar jaringan. Biayanya bervariasi tergantung pada jenis asuransi yang Anda miliki, jadi jika memungkinkan, tinjau paket Anda dan ketahui apa yang ditanggung sebelumnya.
Anda kehilangan diskon paket kesehatan
Saat perusahaan asuransi kesehatan Anda menerima dokter, klinik, rumah sakit, atau jenis penyedia lain ke dalam jaringan penyedia, ia menegosiasikan tarif diskon untuk layanan penyedia tersebut. Saat Anda keluar dari jaringan, Anda tidak dilindungi oleh diskon paket kesehatan Anda.
Satu-satunya diskon yang dinegosiasikan yang akan Anda dapatkan adalah diskon yang Anda negosiasikan sendiri. Karena Anda tidak memiliki negosiator berkekuatan tinggi di staf untuk memastikan Anda mendapatkan penawaran yang bagus, Anda memiliki risiko lebih tinggi untuk ditagih terlalu banyak untuk kepedulian Anda.
Bagian Anda dari biaya lebih tinggi
Bagian biaya Anda adalah deductible, copay, atau coinsurance yang harus Anda bayar untuk layanan apa pun. Ketika Anda keluar dari jaringan, bagian biaya Anda lebih tinggi. Berapa banyak yang lebih tinggi tergantung pada jenis asuransi kesehatan yang Anda miliki.
- Rencana HMO atau EPO: Jika rencana kesehatan Anda adalah organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) atau organisasi penyedia eksklusif (EPO), itu mungkin tidak mencakup perawatan di luar jaringan sama sekali. Ini berarti Anda akan bertanggung jawab untuk membayar 100% biaya perawatan di luar jaringan Anda. Ingatlah bahwa ini berarti 100% dari apa yang ditagih penyedia karena tidak ada tarif yang dinegosiasikan oleh jaringan dengan penyedia yang tidak ada dalam jaringan paket kesehatan Anda.
- Paket PPO atau POS: Jika paket kesehatan Anda adalah paket organisasi penyedia pilihan (PPO) atau titik layanan (POS), paket tersebut mungkin membayar sebagian dari biaya perawatan di luar jaringan. Namun, persentase pembayaran tagihan yang dibayarkan tidak akan sebesar jika Anda tetap berada di jaringan. Misalnya, Anda mungkin memiliki jaminan koin 20% untuk perawatan dalam jaringan dan jaminan koin 50% untuk perawatan di luar jaringan. Bahkan deductible Anda mungkin terpengaruh. Jika rencana kesehatan Anda berkontribusi pada biaya perawatan di luar jaringan, Anda mungkin menemukan bahwa Anda memiliki satu yang dapat dikurangkan untuk perawatan dalam jaringan dan yang lainnya, lebih tinggi, dapat dikurangkan untuk perawatan di luar jaringan.
Anda dapat ditagih saldo
Ketika Anda menggunakan penyedia dalam jaringan untuk layanan rencana kesehatan tercakup, penyedia tersebut telah setuju untuk tidak menagih Anda untuk apa pun selain pengurangan, pembayaran, dan jaminan koin yang telah dinegosiasikan oleh rencana kesehatan Anda. Jika Anda telah memenuhi kewajiban pembagian biaya, paket kesehatan Anda mungkin membayar jumlah tambahan di luar hutang Anda, tetapi penyedia telah setuju sebelumnya untuk menerima tarif negosiasi paket kesehatan sebagai pembayaran penuh.
Ketika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, penyedia itu tidak hanya dapat menagih Anda apa pun yang mereka inginkan, mereka juga dapat menagih Anda untuk apa pun yang tersisa setelah perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar bagiannya (dengan asumsi perusahaan asuransi Anda membayar apa pun untuk tagihan di luar jaringan). Ini disebut penagihan saldo dan berpotensi menimbulkan biaya ribuan dolar.
Contoh Penagihan Saldo
Anda memutuskan untuk menggunakan penyedia di luar jaringan untuk kateterisasi jantung Anda. PPO Anda memiliki jaminan koin 50% untuk perawatan di luar jaringan, jadi Anda berasumsi bahwa paket kesehatan Anda akan membayar setengah dari biaya perawatan di luar jaringan Anda, dan Anda akan membayar setengah lainnya. Kateterisasi jantung datang dengan tagihan $ 15.000, jadi Anda mengira Anda akan berhutang $ 7.500.
Sebaliknya, PPO Anda akan melihat tagihan $ 15.000 itu dan memutuskan bahwa biaya yang lebih masuk akal untuk perawatan itu adalah $ 6.000. PPO akan membayar setengah dari yang mereka anggap sebagai biaya yang wajar, yaitu $ 3.000.
Penyedia di luar jaringan tidak peduli apa yang menurut rencana kesehatan Anda sebagai biaya yang masuk akal. Ini mengkredit pembayaran PPO Anda sebesar $ 3.000 untuk tagihan $ 15.000 dan mengirimkan tagihan untuk saldo tersebut, itulah sebabnya ini disebut penagihan saldo. Sekarang Anda berutang $ 12.000, bukan $ 7.500 yang Anda pikir akan Anda bayar.
Penagihan saldo biasanya terjadi dalam dua situasi:
- Anda menerima perawatan darurat di fasilitas di luar jaringan atau dari penyedia di luar jaringan. Dengan Affordable Care Act (ACA), perusahaan asuransi diharuskan untuk menghitung perawatan darurat sebagai dalam jaringan, terlepas dari apakah itu diterima di fasilitas dalam jaringan atau tidak. Itu berarti mereka tidak dapat meminta pembayaran bersama atau asuransi koin. lebih dari yang dibutuhkan untuk layanan dalam jaringan. Namun, tidak mewajibkan perusahaan asuransi untuk menanggung "tagihan saldo" penyedia di luar jaringan. Dokter atau ruang gawat darurat di luar jaringan masih dapat mengirimi Anda tagihan untuk sisa biaya, kecuali negara bagian memiliki menerapkan perlindungan penagihan saldonya sendiri.
- Anda menerima perawatan non-darurat elektif di fasilitas dalam jaringan tetapi dari penyedia di luar jaringan. Ini dapat disebut sebagai penagihan saldo "kejutan". Dalam kasus ini, Anda mungkin mencari perawatan di fasilitas medis dalam jaringan, tetapi tanpa sadar menerima perawatan dari penyedia tambahan (ahli radiologi atau ahli anestesi, misalnya) yang tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi Anda.
Jika Anda menjadwalkan perawatan yang akan datang, penting untuk berbicara dengan fasilitas medis sebelumnya untuk memastikan bahwa semua orang di tim perawatan Anda akan berada dalam jaringan asuransi Anda. Jika tidak demikian, atau jika rumah sakit tidak dapat menjaminnya, Anda sebaiknya mendiskusikan masalah ini dengan perusahaan asuransi Anda untuk mengetahui apakah solusinya dapat dicapai.
Negara semakin mengambil tindakan untuk melindungi konsumen dari tagihan saldo yang mengejutkan, tetapi negara bagian tidak dapat mengatur rencana kesehatan yang diasuransikan sendiri, yang memberikan asuransi bagi sebagian besar pekerja yang tercakup di bisnis yang sangat besar. Ada diskusi yang sedang berlangsung di tingkat federal untuk membahas tagihan saldo mendadak, dan solusi federal dapat dirancang untuk diterapkan pada paket yang diasuransikan sendiri juga, karena hal itu diatur di tingkat federal di bawah Undang-Undang Keamanan Pendapatan Pensiun Karyawan (ERISA). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> orang </s>
Meskipun ada kesepakatan luas di antara pembuat undang-undang bahwa pasien tidak boleh terjebak di tengah situasi penagihan saldo yang mengejutkan, ada ketidaksepakatan yang cukup besar dalam hal solusinya.
Batas maksimum di luar saku Anda akan lebih tinggi atau tidak ada
Polis asuransi kesehatan Anda sendiri yang keluar dari kantong dirancang untuk melindungi Anda dari biaya medis yang tidak terbatas. Ini menempatkan batas, atau maksimum, pada jumlah total yang harus Anda bayarkan setiap tahun dalam deductible, copays, dan coinsurance.
Misalnya, jika biaya maksimum yang dikeluarkan sendiri dari paket kesehatan Anda adalah $ 6.500, setelah Anda membayar total $ 6.500 dalam bentuk deductible, copays, dan coinsurance tahun itu, Anda dapat berhenti membayar biaya pembagian biaya tersebut. Paket kesehatan Anda mengambil 100% dari tab untuk biaya perawatan kesehatan yang Anda pertanggungkan untuk sisa tahun ini.
Namun, banyak rencana kesehatan tidak menghargai perawatan yang Anda dapatkan di luar jaringan menuju jumlah maksimum yang Anda keluarkan. Karena jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri mungkin satu-satunya hal yang menghalangi Anda dan kehancuran finansial absolut jika Anda mengembangkan kondisi kesehatan yang mahal, memilih untuk mendapatkan perawatan di luar jaringan akan meningkatkan risiko finansial Anda.
Beberapa paket kesehatan memiliki jumlah maksimum kedua (lebih tinggi) dari kantong yang berlaku untuk perawatan di luar jaringan, tetapi paket lain sama sekali tidak membatasi biaya di luar jaringan, yang berarti bahwa tagihan Anda bisa jadi tidak terbatas jika Anda pergi ke luar jaringan rencana Anda.
Pemerintah federal mewajibkan rencana kesehatan untuk menghitung layanan di luar jaringan yang disediakan di fasilitas dalam jaringan menuju jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri di dalam jaringan Anda. Tetapi itu tidak mencegah tagihan saldo yang mengejutkan, dan Anda masih harus melakukannya bayarlah, kecuali negara bagian Anda memiliki solusi yang berbeda.
Masalah Kualitas Perawatan
Banyak orang yang mencari perawatan di luar jaringan melakukannya karena mereka merasa mendapatkan kualitas perawatan yang lebih tinggi daripada yang disediakan penyedia dalam jaringan paket kesehatan mereka. Meskipun ini mungkin atau mungkin tidak benar, ketahuilah bahwa Anda mungkin kehilangan beberapa perlindungan kualitas ketika Anda keluar dari jaringan, dan Anda harus menanggung lebih banyak beban koordinasi perawatan.
Anda akan kehilangan skrining rencana kesehatan dari penyedia
Sebelum mengizinkan penyedia layanan kesehatan untuk berpartisipasi dalam jaringan penyedia, paket kesehatan Anda menyaring mereka. Ini mungkin sesederhana memeriksa apakah lisensi penyedia dalam keadaan baik atau bahwa fasilitas diakreditasi oleh organisasi akreditasi perawatan kesehatan yang diakui seperti JCAHCO.
Namun, proses kredensial bisa jadi jauh lebih kompleks dan mendetail daripada itu, menyediakan layanan yang akan sulit bagi Anda untuk menggandakan diri sendiri. Selain itu, banyak rencana kesehatan memiliki program berkelanjutan yang memantau kualitas perawatan yang diberikan kepada anggotanya oleh penyedia dalam jaringan mereka. Penyedia yang tidak memenuhi standar kualitas berisiko dijatuhkan dari jaringan.
Saat Anda keluar dari jaringan, Anda kehilangan jaring pengaman program penyaringan dan pemantauan kualitas rencana kesehatan Anda.
Anda mungkin memiliki masalah dengan koordinasi perawatan Anda
Terutama dalam paket kesehatan yang tidak akan membayar apa pun untuk perawatan di luar jaringan, Anda mungkin memiliki masalah dengan koordinasi perawatan yang diberikan oleh penyedia di luar jaringan dengan perawatan yang diberikan oleh penyedia dalam jaringan Anda.
Akhirnya,itu tanggung jawabmuuntuk memastikan bahwa dokter dalam jaringan Anda mengetahui apa yang dilakukan dokter di luar jaringan Anda, dan sebaliknya. Anda akan menjadi pasien sekaligus pemberi informasi antara penyedia dalam jaringan reguler dan penyedia di luar jaringan Anda.
Anda tidak perlu turun tangan hanya sekali untuk mengisi celah komunikasi ini. Anda harus melakukannya setiap kali Anda punya janji, menjalani tes, mengalami perubahan kesehatan, atau mengubah rencana perawatan Anda.
Anda juga tidak hanya menjembatani kesenjangan komunikasi antara dokter Anda; Anda akan melakukannya antara penyedia di luar jaringan dan paket kesehatan Anda juga. Misalnya, jika ahli jantung di luar jaringan Anda ingin memesan tes atau perawatan yang memerlukan pra-otorisasi dari perusahaan asuransi Anda, Anda akan menjadi orang yang bertanggung jawab untuk memastikan Anda mendapatkan pra-otorisasi itu (dengan asumsi rencana Anda menyediakan beberapa cakupan untuk perawatan di luar jaringan). Jika Anda tidak mendapatkan pra-otorisasi, paket kesehatan Anda dapat menolak untuk membayar.
Anda akan kehilangan dukungan rencana kesehatan Anda dengan penyedia
Jika Anda pernah memiliki masalah atau perselisihan dengan penyedia jaringan, perusahaan asuransi kesehatan Anda dapat menjadi penasihat yang kuat atas nama Anda. Karena rencana kesehatan Anda mewakili ribuan pelanggan untuk penyedia tersebut, penyedia tersebut akan memperhatikan jika rencana kesehatan tersebut sangat mendukung argumen Anda. Jika rencana kesehatan tidak menganggap penyedia berperilaku dengan benar, ia bahkan dapat mengeluarkan mereka dari jaringannya. Meskipun hal-hal jarang berkembang sejauh ini, senang mengetahui bahwa Anda memiliki seseorang yang memiliki pengaruh di pihak Anda.
Di sisi lain, penyedia di luar jaringan tidak peduli apa yang dipikirkan perusahaan asuransi kesehatan Anda. Selain itu, betapapun parahnya insiden yang memicu perselisihan Anda, perusahaan asuransi kesehatan Anda tidak akan membuang-buang waktu untuk mengadvokasi Anda dengan penyedia di luar jaringan yang tidak dapat dipengaruhinya.
Mengelola Risiko
Jika Anda memutuskan untuk menggunakan perawatan di luar jaringan, Anda akan memiliki peran penting dalam memastikan Anda mendapatkan perawatan berkualitas dari penyedia di luar jaringan Anda.
- Teliti perawatan terbaik. Jika memungkinkan, teliti kredensial dan latar belakang dokter atau penyedia Anda. Ini dapat melibatkan mencari lisensi mereka, sertifikasi dewan, sekolah kedokteran, residensi, dan tindakan disipliner apa pun.
- Minta rekam medis Anda. Pastikan penyedia di luar jaringan Anda memiliki catatan medis dari penyedia dalam jaringan Anda, dan bahwa penyedia dalam jaringan Anda memiliki catatan dari penyedia di luar jaringan Anda.
- Buat catatan Anda sendiri saat Anda sudah berhati-hati. Dengan membuat catatan Anda sendiri, Anda dapat memberikan pembaruan lisan cepat kepada penyedia Anda tentang perubahan dalam rencana penyedia lain untuk perawatan Anda. Anda harus bisa menjelaskanMengapapenyedia membuat perubahan dalam rencana perawatan Anda yang mereka buat, bukan hanya perubahannya.
- Negosiasikan tarif Anda. Rencanakan untuk menegosiasikan tarif diskon dengan penyedia di luar jaringan Anda sehingga Anda tidak membayar "harga rak". Karena Anda akan membayar sebagian besar perawatan Anda saat berada di luar jaringan, Anda perlu tahu berapa biayanya.sebelumAnda mendapatkan perawatannya. Jika paket kesehatan Anda berkontribusi untuk membayar perawatan di luar jaringan, tanyakan berapa tarif yang wajar dan biasa untuk perawatan yang Anda perlukan.
.jpg)
.jpg)
