Pengertian Kebutuhan Medis dalam Asuransi Kesehatan

Rencana asuransi kesehatan memberikan perlindungan hanya untuk pelayanan yang berhubungan dengan kesehatan yang mereka tentukan atau tentukan perlu secara medis. Medicare, misalnya, mendefinisikansecara medis diperlukansebagai: "Layanan atau persediaan yang diperlukan untuk mendiagnosis atau merawat kondisi medis Anda dan yang memenuhi standar praktik medis yang diterima." Kebutuhan medis mengacu pada keputusan oleh rencana kesehatan Anda bahwa perawatan, tes, atau prosedur diperlukan untuk Anda kesehatan atau untuk mengobati masalah medis yang didiagnosis.

Kebanyakan rencana kesehatan tidak akan membayar layanan kesehatan yang mereka anggap tidak diperlukan secara medis. Contoh yang paling umum adalah prosedur kosmetik, seperti suntikan obat-obatan (seperti botoks) untuk mengurangi kerutan wajah atau operasi pengencangan perut. Tetapi prosedur "kosmetik" yang dilakukan untuk tujuan restoratif umumnya ditanggung oleh asuransi kesehatan, seperti rekonstruksi payudara setelah mastektomi, operasi plastik setelah cedera, atau perbaikan cacat bawaan seperti celah langit-langit. Banyak perusahaan asuransi kesehatan juga tidak akan menanggung prosedur yang mereka tentukan sebagai eksperimental atau tidak terbukti berhasil.

Kriteria untuk Menentukan Kebutuhan Medis

Perusahaan asuransi kesehatan dan swasta memiliki kriteria yang berbeda-beda untuk menentukan apakah suatu prosedur diperlukan secara medis berdasarkan keadaan pasien. Medicare menggunakan Penentuan Cakupan Nasional dan rencana Medicare swasta (yaitu, Medicare Advantage) menggunakan Penentuan Cakupan Lokal untuk memastikan bahwa kriteria kebutuhan medis terpenuhi.

Perusahaan asuransi swasta yang menawarkan paket non-Medicare dapat menetapkan kriteria mereka sendiri (yang mungkin atau mungkin tidak mencerminkan kriteria Medicare), meskipun mereka diharuskan untuk memberikan perlindungan yang sesuai dengan mandat tunjangan negara bagian dan federal. Untuk rencana kesehatan individu dan kelompok kecil dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru, ini termasuk pertanggungan untuk manfaat kesehatan penting yang ditentukan oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau (tetapi negara bagian menentukan rencana standar yang tepat yang harus dipenuhi agar sesuai dengan yang esensial. persyaratan tunjangan kesehatan).

Penggunaan Medis Mariyuana

Penggunaan mariyuana untuk alasan medis adalah kasus 'kebutuhan medis' yang menonjol. Ganja adalah tanaman dengan bahan aktif yang dilaporkan secara luas oleh penderita efektif dalam pengendalian nyeri untuk berbagai kondisi, biasanya bersifat neuropatik, di mana obat penghilang rasa sakit yang umum tidak bekerja dengan baik.

Mariyuana medis pertama kali menjadi legal di bawah undang-undang negara bagian dengan disahkannya Proposisi California 215 pada tahun 1996. Pada pertengahan 2020, penggunaan medis ganja legal di 33 negara bagian dan District of Columbia, serta Guam, Puerto Rico, dan Kepulauan Virgin AS.

Namun, sebagai obat Jadwal I di bawah Undang-Undang Zat Terkendali, ganja ilegal menurut undang-undang federal. Obat Jadwal I didefinisikan oleh Drug Enforcement Administration sebagai "tidak ada penggunaan medis yang diterima saat ini dan berpotensi tinggi untuk penyalahgunaan". Menariknya, kokain dan metamfetamin keduanya diklasifikasikan sebagai obat Jadwal II, menempatkannya satu tingkatmenurunkanpada sistem DEA untuk mengklasifikasikan "penggunaan medis yang dapat diterima dan penyalahgunaan obat atau potensi ketergantungan."

Ganja juga belum disetujui oleh FDA, sebagian karena klasifikasi Jadwal 1 mempersulit FDA untuk melakukan uji coba yang memadai untuk menentukan keamanan dan kemanjuran. Selama empat dekade terakhir, telah berulang kali proposal untuk mengubah Klasifikasi jadwal 1 untuk ganja. Dan meskipun DEA sejauh ini menolak untuk mengubah klasifikasi ganja, agensi tersebut telah menurunkan peringkat tertentuDisetujui FDAProduk CBD (dengan kandungan THC di bawah 0,1%) dari Jadwal 1 hingga Jadwal 5 pada tahun 2018.

DEA juga setuju pada tahun 2016 untuk meningkatkan jumlah fasilitas yang disetujui DEA untuk menanam ganja untuk tujuan penelitian. Hanya ada satu fasilitas tersebut (di Universitas Mississippi), tetapi DEA mencatat pada tahun 2019 bahwa mereka "membuat kemajuan dalam program untuk mendaftarkan penanam ganja tambahan untuk penelitian resmi federal, dan akan bekerja dengan agen federal terkait lainnya untuk mempercepat langkah selanjutnya yang diperlukan. "

Namun, untuk saat ini, karena ganja diklasifikasikan sebagai obat Jadwal I (dengan "tidak ada penggunaan medis yang diterima saat ini"), ilegalitasnya di bawah undang-undang federal, dan kurangnya persetujuan FDA, rencana asuransi kesehatan tidak mencakup ganja medis, terlepas dari apakah hukum negara menganggapnya legal, dan terlepas dari apakah dokter menganggapnya perlu secara medis. Tapi disetujui FDA tertentusintetisTHC dapat dimasukkan dalam daftar obat yang tercakup dalam rencana asuransi kesehatan.

Otorisasi Sebelumnya, Rujukan, dan Aturan Jaringan: Periksa Dengan Rencana Kesehatan Anda

Penting untuk diingat bahwa apa yang Anda atau dokter Anda tentukan sebagai kebutuhan medis mungkin tidak konsisten dengan aturan cakupan rencana kesehatan Anda. Sebelum Anda memiliki prosedur apa pun, terutama yang berpotensi mahal, tinjau kembali buku pegangan manfaat Anda untuk memastikannya tercakup. Jika Anda tidak yakin, hubungi perwakilan layanan pelanggan paket kesehatan Anda.

Penting juga untuk memahami aturan yang mungkin dimiliki rencana kesehatan Anda terkait pra-otorisasi. Rencana Anda mungkin mengharuskan Anda dan dokter Anda untuk mendapatkan persetujuan dari rencana kesehatan sebelum prosedur non-darurat dilakukan — bahkan jika dianggap perlu secara medis dan dicakup oleh rencana tersebut — atau rencana tersebut dapat menolak klaim tersebut.

Dan tergantung pada aturan rencana kesehatan Anda, Anda mungkin harus mendapatkan rujukan dari dokter perawatan primer Anda dan / atau menerima perawatan Anda dari penyedia medis dalam jaringan rencana kesehatan. Jika Anda tidak mengikuti aturan yang ada dalam rencana Anda, mereka dapat menolak klaim tersebut meskipun perawatannya secara medis diperlukan.

Pahami Hak Anda untuk Banding

Rencana kesehatan memiliki proses banding (dibuat lebih kuat di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau) yang memungkinkan pasien dan dokter mereka untuk mengajukan banding ketika permintaan pra-otorisasi ditolak atau klaim ditolak. Meskipun tidak ada jaminan bahwa banding akan berhasil, ACA menjamin hak Anda atas tinjauan eksternal jika pengajuan banding Anda tidak berhasil melalui proses peninjauan internal perusahaan asuransi kesehatan Anda, dengan asumsi Anda tidak memiliki rencana kesehatan yang dikecualikan.