Pada tahun-tahun sejak Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA) diberlakukan, istilah "rencana patokan" telah digunakan secara luas. Namun istilah ini digunakan untuk menggambarkan dua aspek yang sangat berbeda dari peraturan perundang-undangan, yang dapat membingungkan konsumen. Secara umum, konteks akan memungkinkan Anda menentukan definisi mana yang dirujuk, selama Anda memahami kedua jenis rencana tolok ukur tersebut.
Rencana benchmark mengacu pada:
- Paket perak berbiaya terendah kedua di bursa di setiap area, di pasar asuransi individu, ATAU
- Rencana yang digunakan setiap negara bagian untuk menentukan manfaat kesehatan penting dalam negara bagian tersebut untuk rencana individu dan kelompok kecil.
Ini adalah dua konsep yang sangat berbeda, tetapi keduanya memiliki nama yang sama, yang tentunya dapat membingungkan. Mari kita lihat cara kerja setiap jenis rencana benchmark.
Fotografi Towfiqu / Getty Images
Paket Perak Biaya Terendah Kedua di Bursa
Untuk orang-orang yang memenuhi syarat untuk subsidi premi ACA (kredit pajak premium), jumlah subsidi didasarkan pada menjaga premi setelah subsidi dari paket perak berbiaya terendah kedua pada persentase yang telah ditentukan sebelumnya dari pendapatan pendaftar. Rencana biaya terendah kedua itu disebut rencana patokan.
Paket patokan bervariasi dari satu area ke area lainnya, dan dari satu tahun ke tahun berikutnya karena statusnya sebagai patokan ditentukan sepenuhnya oleh harganya relatif terhadap paket perak lain yang tersedia di area itu. Jadi dalam suatu negara, mungkin ada beberapa rencana patokan yang berbeda jika negara bagian memiliki pasar asuransi yang kuat yang bervariasi dari satu lokasi ke lokasi lain, atau mungkin ada satu rencana yang memegang tempat patokan di seluruh negara bagian jika negara bagian memiliki satu perusahaan asuransi. atau beberapa perusahaan asuransi dengan harga yang konsisten di seluruh negara bagian.
Selama pendaftaran terbuka untuk cakupan pasar individu (1 November hingga 15 Desember di sebagian besar negara bagian), konsumen dapat melihat berapa biaya rencana patokan untuk tahun yang akan datang. Mereka juga akan melihat berapa jumlah — jika ada — yang akan diterima pendaftar dalam subsidi premium, berdasarkan berapa biaya rencana patokan untuk pendaftar tersebut, biaya paket aktual yang ingin mereka beli, dan pendapatan mereka (dan persentase terkait dari pendapatan mereka yang diharapkan akan mereka bayarkan untuk rencana patokan — pertukaran melakukan semua kalkulasi untuk Anda).
Rencana patokan dapat ditawarkan oleh perusahaan asuransi yang berbeda dari satu tahun ke tahun berikutnya karena perusahaan asuransi mengubah harga mereka setiap tahun. Harga kemudian ditetapkan untuk tahun tersebut, sehingga rencana patokan di daerah tertentu tidak akan berubah sampai tahun depan kecuali jika perusahaan asuransi keluar dari pasar pertengahan tahun (ini jarang terjadi, tetapi kadang-kadang terjadi, seperti yang kita lihat dengan beberapa CO-OP ACA pada 2015 dan 2016). Tetapi untuk tahun berikutnya, peringkat perusahaan asuransi pada skala harga dapat berubah-ubah, karena beberapa perusahaan asuransi menaikkan tarif mereka lebih dari yang lain, dan beberapa menurunkan tarif mereka dari satu tahun ke tahun berikutnya.
Tetapi poin penting untuk dipahami adalah bahwa subsidi premium Anda didasarkan pada jumlah biaya yang Anda keluarkan untuk membeli paket patokan. Anda dapat menggunakan subsidi itu untuk membeli paket level logam apa pun di bursa. Anda tidak harus membeli paket patokan, tetapi subsidi premium Anda akan berjumlah sama, terlepas dari paket mana yang Anda pilih (jumlah premi setelah subsidi Anda akan sangat bervariasi, tergantung pada paket mana yang Anda pilih).
Untuk tahun 2020, rata-rata premi patokan di 38 negara bagian yang menggunakan HealthCare.gov adalah 4% lebih rendah dari rata-rata premi patokan untuk tahun 2019. Ada variasi yang cukup besar dari satu negara bagian ke negara bagian lainnya, tetapi harga paket patokan rata-rata keseluruhan menurun dari 2019 hingga 2020. Karena jumlah subsidi premium terkait dengan tolok ukur premi, itu berarti subsidi premi rata-rata lebih kecil untuk tahun 2020 daripada di tahun 2019 (sekali lagi, dengan variasi yang signifikan dari satu negara bagian ke negara lain, baik dalam hal jumlah subsidi aktual sebagai serta bagaimana mereka berubah dari 2019 hingga 2020).
Standar Berbasis Negara untuk Manfaat Kesehatan Esensial
Jenis rencana patokan lainnya adalah rencana referensi di setiap negara bagian untuk menentukan manfaat apa yang dicakup oleh rencana individu dan kelompok kecil di negara bagian tersebut. Semua rencana individu dan kelompok kecil — dengan tanggal efektif 2014 atau lebih baru — harus mencakup sepuluh manfaat kesehatan penting ACA (ada kelonggaran untuk cakupan gigi / penglihatan pediatrik, tetapi sembilan manfaat kesehatan penting lainnya harus diintegrasikan ke dalam semua ACA- sesuai rencana individu dan kelompok kecil). Dan meskipun rencana kelompok besar tidak harus mencakup manfaat kesehatan esensial, mereka tidak dapat memaksakan batasan dolar (tahunan atau seumur hidup) pada manfaat kesehatan penting apa pun yang mereka tutupi.
Jadi, penting untuk memperjelas apa yang dianggap sebagai manfaat kesehatan esensial. ACA mendefinisikan mereka dengan sapuan luas yang disengaja, dengan menjaga garis besar sepuluh manfaat kesehatan penting ke poin-poin yang akan muat dalam setengah halaman. Undang-undang tersebut juga mencatat bahwa Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan (HHS) akan ditugaskan untuk memastikan bahwa pertanggungan akan "sama dengan cakupan tunjangan yang diberikan berdasarkan rencana pemberi kerja yang khas."
Dari sana, pemerintah federal menyerahkan kepada HHS untuk memilah-milah detailnya.HHS, pada gilirannya, menugaskan setiap negara bagian untuk menetapkan rencana patokan yang akan digunakan sebagai rencana referensi untuk rencana individu dan kelompok kecil baru di negara bagian itu. Pada tahun 2012, HHS menerbitkan daftar FAQ tentang rencana patokan, untuk membantu negara bagian mematuhi proses, dan pedoman tambahan diterbitkan pada tahun 2015. Negara bagian diizinkan untuk memilih rencana patokan mereka dari salah satu dari empat opsi berikut ("terbesar" ditentukan berdasarkan pendaftaran):
- Salah satu dari tiga rencana kelompok kecil terbesar di negara bagian
- Salah satu dari tiga program tunjangan kesehatan pegawai negara bagian terbesar (pertanggungan diberikan kepada pegawai negeri)
- Salah satu dari tiga program tunjangan kesehatan karyawan federal terbesar (opsi FEHBP diberikan kepada karyawan federal)
- Paket HMO non-Medicaid terbesar yang ditawarkan di pasar komersial negara bagian.
Idenya adalah bahwa salah satu dari opsi tersebut akan menawarkan perlindungan yang kokoh dan kuat, dan tidak mungkin memberikan perlindungan "sederhana" karena ditawarkan kepada pegawai pemerintah atau dipilih oleh sejumlah besar bisnis untuk mengasuransikan karyawan mereka.
Untuk 2014 hingga 2016, rencana patokan adalah rencana yang ditawarkan pada tahun 2012 (sejak saat itulah negara bagian menentukan rencana patokan mereka). Beberapa di antaranya harus ditambah untuk memastikan bahwa mereka mencakup semua EHB karena rencana belum diwajibkan untuk memenuhi persyaratan ACA pada tahun 2012. Untuk 2017 hingga 2019, rencana benchmark adalah rencana yang ditawarkan pada tahun 2014.
Mulai tahun 2020, di bawah peraturan yang termasuk dalam Parameter Manfaat dan Pembayaran 2019, CMS memberikan lebih banyak fleksibilitas kepada negara bagian dalam merancang rencana benchmark EHB mereka.Sebuah negara bagian dapat memilih untuk mengadopsi rencana benchmark negara bagian lain sebagai miliknya atau untuk menggabungkan berbagai segmen dari berbagai rencana benchmark negara bagian untuk membuat rencana benchmark hybrid mereka sendiri. Selain itu, negara bagian sekarang dapat memilih atau merancang rencana patokan baru setiap tahun, alih-alih harus terus menggunakan rencana patokan yang diselesaikan untuk tahun 2017. Illinois mengubah rencana patokan untuk tahun 2020 di bawah aturan baru, dan South Dakota akan melakukannya untuk 2021. Negara bagian lain sejauh ini memilih untuk terus menggunakan rencana patokan yang mereka gunakan untuk 2017-2019.
Hampir semua negara bagian menggunakan rencana kelompok kecil sebagai patokan mereka.
Pasar individu dan rencana kelompok kecil yang ditawarkan di suatu negara bagian harus mencakup pertanggungan yang "secara substansial sama" dengan manfaat yang ditawarkan oleh rencana patokan yang dipilih negara bagian. Ada kontinuitas dari satu keadaan ke keadaan lain, karena ACA mendefinisikan parameter umum untuk EHB. Tetapi variasi dalam rencana patokan negara bagian adalah mengapa Anda akan melihat beberapa layanan — seperti perawatan ketidaksuburan — tercakup secara berbeda dari satu negara bagian ke negara bagian lain, berdasarkan mandat yang berlaku di negara bagian, atau perbedaan dari rencana patokan satu negara bagian dengan yang lain.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Ketika Anda mendengar seseorang berbicara tentang rencana benchmark dalam kaitannya dengan ACA, konteksnya akan memungkinkan Anda menentukan jenis rencana benchmark yang sedang dibahas.
Apakah mereka berbicara tentang paket perak berbiaya terendah kedua yang ditawarkan di pasar individu di bursa, atau tentang rencana yang telah dipilih negara tertentu untuk dijadikan sebagai paket manfaat dasar yang di dalamnya semua paket individu dan kelompok kecil yang mematuhi ACA negara didasarkan? Setelah Anda memastikannya, detail di atas akan membantu Anda memahami diskusi.
