Salah satu keanehan terbesar dalam perawatan darurat bradikardia simptomatik adalah kecenderungan untuk melewatkan pemberian atropin dan langsung beralih ke kecepatan eksternal. Ini adalah pilihan umum di antara paramedis. Pemikirannya adalah bahwa atropin menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen sehingga memberikan tekanan yang tidak semestinya pada otot jantung dan dapat menyebabkan infark miokard. Sebaliknya, pemikiran tersebut melanjutkan, gunakan kecepatan transkutan untuk meningkatkan detak jantung tanpa efek buruk atropin.
Gambar Caiaimage / Paul Bradbury / GettyTanpa memperdebatkan apakah itu pilihan yang tepat atau tidak, penting untuk mengenali kesalahan dalam menggunakan kecepatan transkutan eksternal. Ini jauh dari obat mujarab. Ini adalah prosedur dengan ketajaman tinggi dan frekuensi rendah yang membawa lebih dari sekadar bagian kebingungannya ke keadaan darurat. Untuk mempercepat pasien dalam bradikardia simptomatik, seseorang harus memastikan bahwa mereka sepenuhnya memahami mekanisme dan penggunaan klinis dari alat pacu jantung transkutan eksternal.
Sejarah Pacing
Pertama-tama, alat pacu jantung telah ada selama hati manusia ada. Ia datang dengan alat pacu jantung alami sendiri — memang, setiap sel otot jantung dapat menjalankan peran ini jika perlu — tetapi penggunaan listrik untuk memicu kontraksi jantung telah ada sejak akhir 1700-an, meskipun pada katak.
Alat pacu jantung terapeutik memasuki dunia klinis pada pertengahan 1900-an dan semakin kecil dan cerdas sejak saat itu. Ada alat pacu jantung implan yang digunakan untuk pasien dengan aritmia jantung kronis. Penggunaan alat pacu jantung eksternal transkutan yang menggunakan elektroda yang disematkan pada patch perekat telah digunakan di dalam dan di luar rumah sakit sejak tahun 1985.
Mesin
Ada beberapa merek dan model alat pacu jantung eksternal transkutan, tetapi semuanya mengikuti desain dasar yang sama. Monitor jantung yang mampu setidaknya melakukan elektrokardiogram tampilan tunggal (EKG) dasar, kontinu, dipasangkan dengan alat pacu jantung yang dilengkapi dengan dua elektroda. Elektroda biasanya disematkan ke dalam bantalan perekat pra-gel sekali pakai. Pada kebanyakan model modern, porsi dan bantalan alat pacu jantung berfungsi ganda sebagai defibrilator.
Sebagian besar juga dilengkapi dengan printer untuk merekam ritme EKG pasien dan segala upaya untuk mengatur kecepatan atau defibrilasi. Banyak perangkat yang mampu memantau tanda vital lainnya, seperti tekanan darah non-invasif (NIBP), oksimetri nadi, kapnografi pasang surut, dll. Ada beberapa trik yang dapat kita lakukan dengan menggunakan tanda-tanda vital ini untuk membantu mengidentifikasi kecepatan yang tepat.
Alat pacu jantung transkutan memiliki dua variabel yang harus dikontrol oleh pengasuh: kekuatan impuls listrik dan laju impuls per menit. Tarif cukup jelas. Ini adalah pengobatan untuk bradikardia bergejala, jadi pengaturan kecepatannya harus lebih cepat daripada aritmia pasien. Biasanya, kami menembak untuk angka sekitar 80 per menit. Ini berbeda-beda di setiap tempat, jadi pastikan untuk memeriksa dengan direktur medis Anda untuk panduan tentang tingkat kecepatan yang tepat.
Kekuatan impuls listrik diukur dalam miliampere (milliampsbagi mereka yang tahu). Dibutuhkan sedikit energi untuk menembus ambang pasien untuk memicu kontraksi. Ambang batas tersebut berbeda untuk setiap pasien dan kesalahan paling umum dalam menggunakan alat pacu jantung transkutan adalah gagal menaikkan energi yang cukup tinggi. Untuk membuat segalanya lebih rumit, ada ambang berbeda untuk jalur konduksi jantung dan otot jantung sebenarnya, yang berarti ECG mungkinLihatseperti alat pacu jantung bekerja, tetapi otot jantung tidak benar-benar merespons.
Memasang Perangkat
Setiap model berbeda dan sangat penting bagi setiap pengasuh untuk meluangkan waktu untuk membiasakan diri dengan perangkat yang akan dia gunakan di lapangan. Karena itu, prosedurnya sangat mirip di beberapa merek.
Bantalan perintis harus dipasang bersama dengan elektroda pemantauan. Jika alat pacu jantung transkutan dan defibrilator merupakan perangkat yang terpisah, bantalan pacu jantung harus ditempatkan di luar jalur pedal defibrilator jika terjadi serangan jantung, hal ini menjadi perhatian yang sah saat bermain-main dengan sistem konduksi jantung pasien. Sekarang sebagian besar alat pacu jantung transkutan berfungsi ganda sebagai defibrilator, tambalan sering ditempatkan sama untuk kedua penggunaan. Sekali lagi, ikuti petunjuk pabrikan.
Pasienharusdihubungkan ke monitor jantung. Ini penting. Bagi mereka yang terbiasa dengan cara kerja kebanyakan defibrilator jantung manual, anggapan bahwa elektroda alat pacu jantung (bantalan pacu jantung) merupakan kesalahan umum yang juga dapat memantau ritme jantung pasien. Begitulah cara kerja defibrilator, tetapi defibrilator memberikan kejutan tunggal dan kemudian kembali memantau ritme. Alat pacu jantung transkutan terus menerus memberikan impuls dan tidak benar-benar memiliki kesempatan untuk memantau apa pun melalui bantalan pacu jantung.
Pastikan monitor EKG diatur untuk membaca petunjuk melalui elektroda pemantauan dan bukan melalui bantalan pacer. Karena defibrilator / alat pacu jantung kombinasi menggunakan tambalan yang sama untuk kedua terapi listrik, sangat mudah untuk salah menyetelnya. Jika diatur untuk membaca pad, banyak perangkat tidak akan berfungsi saat kecepatan dicoba.
Pacing a Patient
Setelah perangkat diterapkan dan diaktifkan dengan benar, cari paku pacu jantung di pelacakan EKG. Setelah kita memilikinya, saatnya untuk mengatur kecepatan pasien:
- Setel kecepatan ke ketukan yang diinginkan per menit. Sebagian besar perangkat default ke tarif antara 70-80, tetapi tarif dapat disesuaikan oleh pengasuh.
- Tingkatkan tingkat energi sampai impuls memicu kompleks QRS, yang dikenal sebagaimenangkap. Monitor EKG akan menunjukkan lonjakan yang kuat untuk setiap impuls dan saat setiap lonjakan diikutisegeradengan kompleks QRS, penangkapan tercapai (lihat gambar di atas).
- Rasakan denyut radial. Harus adaradialdenyut nadi untuk setiap kompleks QRS, atau hal ini tidak membantu. Jika pasien tidak mengalirkan denyut nadi radial, tekanan darah masih terlalu rendah untuk dapat dipertahankan.
- Tingkatkan energi 10 miliamps melewati titik pengambilan. Ini mengurangi kemungkinan kehilangan tangkapan di masa depan.
Setelah alat pacu jantung berfungsi dan kondisi pasien membaik, pertimbangkan obat penenang. Hal ini sangat menyakitkan. Akan ada banyak kontraksi otot rangka pada dinding dada dengan setiap impuls. Pasien bisa mentolerirnya selama beberapa menit, tapi tidak terlalu lama. Jika ini diterapkan di lapangan, pasien masih harus dibawa ke rumah sakit sebelum sesuatu yang lebih invasif (dan tidak terlalu menyakitkan) dapat menggantikan alat pacu jantung transkutan.
Kesulitan dalam Kecepatan Transkutan
Tiga kata: Tangkap! Menangkap! Menangkap! Kesalahan paling umum yang pernah saya saksikan dalam aplikasi alat pacu jantung transkutan di luar rumah sakit adalah kegagalan untuk menangkapnya. Alasan terbesar adalah salah membaca EKG dan percaya bahwa penangkapan telah terjadi.
Saat paku perintis tampak mengenai tepat sebelum kompleks QRS, terlihat bahwa perangkat sedang membantu (lihat gambar di atas). Ada beberapa indikator untuk membantu menghindari kesalahan ini:
- Bandingkan ritme yang dipacu sebelumnya dengan apa yang dipercaya oleh pengasuh sebagai ritme yang "berjalan cepat". Tangkapan sejati akan menunjukkan formasi kompleks QRS yang berbeda karena titik fokus impuls berasal dari tempat yang berbeda (tambalan raksasa di dada yang sebesar jantung alih-alih beberapa lokasi yang tepat di sepanjang jalur konduksi jantung). Jika formasi QRS tidak berubah, penangkapan sangat tidak mungkin.
- Jika pacu jantung melebihi jumlah kompleks QRS, kami belum mencapai penangkapan. Pada gambar di atas, ada tiga paku, tetapi hanya dua kompleks QRS di bagian strip tanpa penangkapan.
- Jika paku perintis berada pada jarak variabel dari kompleks QRS, tidak ada penangkapan.
- Jika energinya di bawah 40 milliamps untuk pasien dewasa, sangat kecil kemungkinannya penangkapan dapat terjadi. Kebanyakan pasien memiliki ambang batas di atas level ini. Naikkan takik. Sebagian besar perangkat meningkatkan energi dengan kelipatan lima atau sepuluh miliamp.
QRS untuk setiap lonjakan; eureka! Kami menangkap!
Tidak terlalu cepat ... apa kita punya denyut nadi dengan itu? Penangkapan listrik diidentifikasi pada EKG, tetapifisikpenangkapan dinilai melalui tanda-tanda vital. Kesalahan paling umum kedua yang saya lihat adalah kegagalan untuk mengkonfirmasi penangkapan fisik. Perhatikan tanda-tanda ini:
- Denyut radial untuk setiap QRS adalah indikator terbaik. Ini memberi tahu pengasuh bahwa setiap kontraksi jantung mencapai tekanan darah sistolik minimal 80-90 mmHg.
- Sebuah jalan pintas untuk pasien yang sulit adalah menonton bentuk gelombang oksimetri nadi. Jika bentuk gelombang cocok dengan tingkat QRS — yang manaharusmenjadi tarif yang ditetapkan di perangkat, atau kami tidakBetulkahmenangkap — lalu kita tahu jantung berkontraksi dengan setiap QRS. Ukur tekanan darah untuk melihat apakah tekanannya bisa bertahan. Jika rendah, bolus cairan mungkin membantu memperbaiki masalah. Pastikan untuk berkonsultasi dengan petunjuk medis.
Hindari menggunakan denyut nadi karotis sebagai indikator penangkapan fisik. Kontraksi otot rangka yang terjadi dengan kecepatan transkutan membuat sangat sulit untuk mengidentifikasi denyut karotis. Mereka ada di sana, tapi mungkin tidak secepat perintis, yang merupakan alasan utama untuk memeriksa denyut nadi sejak awal.
Terakhir, obati sakitnya. Setidaknya ada satu contoh pasien yang menderita luka bakar dari bantalan pacer dan pasien hampir secara universal mengeluhkan nyeri dari stimulasi otot rangka dengan pacing transkutan.
.jpg)
.jpg)