Bagaimana DRG Anda Ditentukan

Gambar Frank dan Helena / Getty

Medicare dan banyak perusahaan asuransi kesehatan membayar rumah sakit menggunakan DRG, atau pengelompokan terkait diagnostik. Ini berarti rumah sakit dibayar berdasarkan diagnosis dan prognosis pasien yang dirawat, bukan berdasarkan pada apa yang sebenarnya dihabiskan untuk merawat pasien yang dirawat di rumah sakit.

Jika rumah sakit dapat merawat pasien dengan mengeluarkan uang lebih sedikit daripada pembayaran DRG untuk penyakit itu, rumah sakit mendapat untung. Jika, saat merawat pasien yang dirawat di rumah sakit, rumah sakit menghabiskan lebih banyak uang daripada pembayaran DRG, rumah sakit akan kehilangan uang untuk perawatan pasien tersebut. Ini dimaksudkan untuk mengontrol biaya perawatan kesehatan dengan mendorong perawatan yang efisien bagi pasien rawat inap.

Mengapa Anda Harus Peduli Bagaimana DRG Ditentukan

Jika Anda seorang pasien, memahami dasar-dasar faktor apa yang memengaruhi penugasan DRG Anda dapat membantu Anda lebih memahami tagihan rumah sakit Anda, untuk apa perusahaan asuransi kesehatan atau Medicare Anda membayar, atau mengapa Anda diberi DRG tertentu.

Jika Anda seorang dokter dan bukan pasien, memahami proses penugasan DRG dapat membantu Anda memahami bagaimana dokumentasi Anda dalam rekam medis berdampak pada DRG dan apa yang akan diganti oleh Medicare untuk rawat inap pasien tertentu. Ini juga akan membantu Anda memahami mengapa pembuat kode dan personel kepatuhan menanyakan pertanyaan yang mereka ajukan.

Langkah-langkah Menentukan DRG

Ini adalah langkah-langkah dasar yang disederhanakan yang digunakan pembuat kode rumah sakit untuk menentukan DRG pasien yang dirawat di rumah sakit. Ini bukanpersisbagaimana pembuat kode melakukannya; di dunia nyata, pembuat kode mendapat banyak bantuan dari perangkat lunak.

1. Tentukan diagnosis utama untuk penerimaan pasien.
2. Tentukan apakah ada prosedur pembedahan atau tidak.
3. Tentukan apakah ada diagnosis sekunder yang akan dianggap sebagai penyakit penyerta atau dapat menyebabkan komplikasi. Kondisi komorbiditas merupakan masalah kesehatan tambahan yang terjadi bersamaan dengan masalah kesehatan utama. Ini mungkin masalah terkait, atau sama sekali tidak terkait.

DRG juga akan mencerminkan berbagai nuansa yang terkait dengan kebutuhan perawatan kesehatan pasien, termasuk tingkat keparahan kondisinya, prognosisnya, seberapa sulit atau intensif perawatannya, dan sumber daya yang diperlukan untuk merawat pasien.

Sebuah contoh

Katakanlah Ny. Gomez yang sudah tua datang ke rumah sakit dengan leher femur patah, yang lebih sering dikenal sebagai patah pinggul. Dia membutuhkan operasi dan menjalani penggantian pinggul total. Saat dia memulihkan diri dari operasi pinggul, masalah jantung kronisnya kambuh dan dia mengalami gagal jantung kongestif sistolik akut. Akhirnya, dokternya berhasil mengendalikan gagal jantung Ny. Gomez, penyembuhannya baik, dan dia dibawa ke fasilitas rehabilitasi rawat inap untuk terapi fisik intensif sebelum kembali ke rumah.

Diagnosis utama Ny. Gomez adalah patah tulang leher tulang paha. Prosedur pembedahannya terkait dengan diagnosis utamanya dan merupakan penggantian pinggul total. Selain itu, ia memiliki penyakit penyerta utama: gagal jantung kongestif sistolik akut.

Ketika pembuat kode memasukkan semua informasi ini ke dalam perangkat lunak, perangkat lunak akan mengeluarkan DRG 469, yang berjudul “Penggantian Bersama Utama atau Pemasangan Kembali Ekstremitas Bawah Dengan PKS”. "PKS" adalah singkatan dari "komplikasi mayor atau komorbiditas" dan ini berlaku dalam kasus ini karena masalah kardiovaskular yang dialami Ny. Gomez selama dirawat di rumah sakit.

Lebih Lanjut Tentang Langkah 1: Diagnosis Utama

Bagian terpenting dalam menetapkan DRG adalah mendapatkan diagnosis utama yang benar. Ini tampaknya sederhana tetapi bisa jadi sulit, terutama bila pasien memiliki beberapa masalah medis berbeda yang terjadi pada waktu yang bersamaan. Menurut Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS), "Diagnosis utama adalah kondisi yang ditetapkan setelah studi yang menjadi tanggung jawab utama untuk penerimaan."

Diagnosis utama harus menjadi masalah yang muncul saat Anda dirawat di rumah sakit; itu tidak bisa menjadi sesuatu yang berkembang setelah Anda masuk. Ini bisa rumit karena terkadang dokter Andatidak tahu apa yang sebenarnya salahdengan Anda saat Anda dirawat di rumah sakit. Misalnya, mungkin Anda dirawat di rumah sakit karena sakit perut, tetapi dokter tidak tahu apa yang menyebabkan rasa sakit itu. Dia membutuhkan sedikit waktu untuk menentukan bahwa Anda menderita kanker usus besar dan bahwa kanker usus besar adalah penyebab rasa sakit Anda. Karena kanker usus besar hadir pada saat masuk, meskipun dokter tidak tahu apa yang menyebabkan rasa sakit saat Anda dirawat, kanker usus besar dapat ditetapkan sebagai diagnosis utama Anda.

Lebih Lanjut Tentang Langkah 2: Prosedur Pembedahan

Meskipun ini tampaknya dipotong dan kering, seperti kebanyakan hal tentang asuransi kesehatan dan Medicare, sebenarnya tidak. Ada beberapa aturan yang menentukan apakah dan bagaimana prosedur pembedahan berdampak pada DRG.

Pertama, Medicare mendefinisikan apa yang dianggap sebagai prosedur pembedahan untuk tujuan menetapkan DRG, dan apa yang tidak dihitung sebagai prosedur pembedahan. Beberapa hal yang tampak seperti prosedur pembedahan bagi pasien yang menjalani prosedur sebenarnya tidak dihitung sebagai prosedur pembedahan saat menetapkan DRG Anda.

Kedua, penting untuk mengetahui apakah prosedur pembedahan tersebut termasuk dalam kategori diagnostik utama yang sama dengan diagnosis utama. Setiap diagnosis utama adalah bagian dari kategori diagnostik utama, secara kasar didasarkan pada sistem tubuh. Jika Medicare menganggap prosedur pembedahan Anda berada dalam kategori diagnostik utama yang sama dengan diagnosis utama Anda, DRG Anda akan berbeda dari jika Medicare menganggap prosedur pembedahan Anda tidak terkait dengan diagnosis utama Anda. Dalam contoh di atas dengan Ny. Gomez, Medicare menganggap operasi penggantian pinggul dan patah tulang pinggul berada dalam kategori diagnostik utama yang sama.

Lebih Lanjut Tentang Langkah 3: Kondisi dan Komplikasi Komorbid

Karena menggunakan lebih banyak sumber daya dan kemungkinan lebih mahal untuk merawat pasien seperti Ny. Gomez yang mengalami patah pinggul dan gagal jantung kongestif akut daripada merawat pasien dengan pinggul patah dan tidak ada masalah lain, banyak DRG mengambil ini memperhitungkan.

Komorbiditas adalah suatu kondisi yang ada sebelum masuk, dan komplikasi adalah setiap kondisi yang terjadi setelah masuk, tidak harus merupakan komplikasi perawatan. Medicare bahkan membedakan antara kondisi komorbid utama seperti gagal jantung kongestif akut atau sepsis, dan tidak begitu. -kondisi komorbiditas utama seperti peningkatan akut dari PPOK kronis. Ini karena kondisi komorbiditas utama membutuhkan lebih banyak sumber daya untuk diobati daripada kondisi komorbid yang tidak terlalu besar. Dalam kasus seperti ini, mungkin ada tiga DRG berbeda, yang dikenal sebagai triplet DRG:

1. DRG dengan bayaran lebih rendah untuk diagnosis utama tanpa kondisi komorbid atau komplikasi.
2. DRG dengan bayaran menengah untuk diagnosis utama dengan kondisi komorbiditas yang tidak terlalu besar. Ini dikenal sebagai DRG dengan CC atau kondisi komorbiditas.
3. DRG dengan bayaran lebih tinggi untuk diagnosis utama dengan kondisi komorbiditas mayor, yang dikenal sebagai DRG dengan MCC atau kondisi komorbid mayor.

Jika Anda seorang dokter yang mendapatkan pertanyaan dari pembuat kode atau departemen kepatuhan, banyak dari pertanyaan ini akan ditujukan untuk menentukan apakah pasien dirawat karena CC atau MCC selama tinggal di rumah sakit selain dirawat untuk kepala sekolah. diagnosa.

Jika Anda adalah pasien yang melihat tagihan atau penjelasan manfaat dan perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar rawat inap berdasarkan sistem pembayaran DRG, Anda akan melihat ini tercermin dalam judul DRG yang ditugaskan kepada Anda. Judul DRG yang menyertakan "dengan PKS" atau "dengan CC" berarti bahwa, selain menangani diagnosis utama yang Anda rawat, rumah sakit juga menggunakan sumber dayanya untuk mengobati kondisi komorbid selama Anda dirawat di rumah sakit. Kondisi komorbiditas kemungkinan meningkatkan sumber daya yang harus digunakan rumah sakit untuk merawat Anda, itulah mengapa rumah sakit dibayar lebih dari yang seharusnya mereka terima jika Anda hanya memiliki satu diagnosis dan tidak ada kondisi komorbiditas.