Undang-undang Perawatan Terjangkau, yang disahkan pada tahun 2010, membuat perubahan besar pada peraturan yang berlaku untuk pertanggungan asuransi kesehatan. Salah satu perubahan itu adalah aturan yang mengatur persentase premi yang harus dikeluarkan perusahaan asuransi untuk biaya medis pendaftar, bukan biaya administrasi.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesSebelum adanya ACA, perusahaan asuransi bisa menetapkan pedomannya sendiri. Komisaris asuransi negara bagian akan meninjau pembenaran premi yang diusulkan perusahaan asuransi, dan meskipun negara bagian dapat menetapkan standar minimum mereka sendiri, proses peninjauan tidak selalu kuat. Dan jika perusahaan asuransi memiliki biaya administrasi yang sangat tinggi, tidak ada banyak cara untuk meminta bantuan regulator atau konsumen.
Tetapi ACA memberlakukan persyaratan rasio kerugian medis (MLR), yang menentukan persentase maksimum premi yang dapat dikeluarkan oleh perusahaan asuransi untuk biaya administrasi. Jika perusahaan asuransi melebihi batas itu, mereka harus mengirimkan potongan harga kepada anggotanya.
Di pasar grup besar, perusahaan asuransi harus mengeluarkan setidaknya 85% dari premi untuk biaya medis dan peningkatan kualitas perawatan kesehatan. Di pasar individu dan kelompok kecil, ambang batasnya adalah 80%. Jadi perusahaan asuransi dapat membelanjakan paling banyak 15% atau 20% dari pendapatan klaim untuk biaya administrasi (tergantung pada apakah rencana tersebut dijual di pasar kelompok besar, atau di pasar individu dan kelompok kecil; perhatikan bahwa persyaratan rasio kerugian medis minimum 85% juga berlaku untuk pasar Medicare Advantage, tetapi aturan penegakannya berbeda untuk rencana tersebut), dan sisa dolar premi yang dikumpulkan perusahaan asuransi harus digunakan untuk klaim medis dan hal-hal yang meningkatkan kualitas perawatan kesehatan pasien. [Pada tahun-tahun awal penerapan MLR, beberapa negara bagian menerima izin federal untuk menetapkan persyaratan MLR yang tidak terlalu ketat, meskipun semua itu telah dihapus. Negara bagian memiliki kebebasan untuk menetapkan standar MLR yang lebih tinggi; di Massachusetts, misalnya, perusahaan asuransi di pasar individu dan kelompok kecil diharuskan memiliki MLR minimal 88% dan di New York, mereka harus memiliki MLR minimal 82%]
"Kelompok besar" umumnya mengacu pada polis asuransi yang dijual kepada pemberi kerja dengan lebih dari 50 karyawan. Namun di California, Colorado, New York, dan Vermont, paket grup besar dijual kepada pemberi kerja dengan lebih dari 100 karyawan, karena pasar grup kecil di negara bagian tersebut mencakup perusahaan dengan hingga 100 karyawan.
Apa MLR Penanggung Sebelum ACA?
Aturan MLR ACA mulai berlaku pada tahun 2011. Sebelum itu, hampir dua pertiga perusahaan asuransi sebenarnya sudah menghabiskan sebagian besar premi anggotanya untuk klaim medis, tetapi tidak ada mekanisme untuk menangani klaim medis tersebut. tidak, kecuali negara bagian turun tangan untuk memberlakukan aturan mereka sendiri.
Dan itu sangat bervariasi dari satu pasar ke pasar lainnya. Menurut analisis Kantor Akuntabilitas Pemerintah, 77% perusahaan asuransi kelompok besar dan 70% perusahaan asuransi kelompok kecil sudah memenuhi pedoman MLR baru pada tahun 2010 (sebelum diberlakukan), tetapi hanya 43% dari perusahaan asuransi pasar individu yang membelanjakan 80% dari pendapatan premi untuk biaya medis tahun itu. Dan menurut data CMS, lebih dari 20% orang dengan cakupan asuransi pasar individu pada tahun 2010 dilindungi oleh rencana yang menghabiskan setidaknya 30% dari pendapatan premi untuk biaya administrasi dan beberapa kasus ekstrim hingga 50%.
Penting untuk dicatat di sini bahwa hanya sekitar 6% orang Amerika yang memiliki cakupan di pasar individu, sedangkan 49% memiliki cakupan di pasar yang disponsori pemberi kerja, termasuk perusahaan besar dan kecil.
Biaya administrasi selalu lebih rendah ketika perusahaan asuransi dapat menanggung lebih banyak nyawa dengan setiap pembelian rencana. Itulah mengapa persyaratan MLR lebih ketat untuk perusahaan asuransi kelompok besar daripada untuk kelompok kecil dan perusahaan asuransi pasar individu.
Bagaimana Aturan MLR Diterapkan?
Aturan MLR ACA berlaku untuk semua paket yang diasuransikan penuh di pasar individu, grup kecil, dan grup besar, termasuk paket grandmothered dan grandfathered. Tetapi itu tidak berlaku untuk rencana yang diasuransikan sendiri (semakin besar pemberi kerja, semakin besar kemungkinan mereka untuk mengasuransikan diri sendiri, daripada membeli perlindungan untuk karyawan mereka; 61% dari semua pekerja dengan pertanggungan yang disponsori pemberi kerja dilindungi oleh asuransi mandiri. rencana).
Pada tanggal 31 Juli setiap tahun, perusahaan asuransi melapor ke CMS dengan data pendapatan dan beban yang berlaku dari tahun sebelumnya. Penanggung dianggap telah memenuhi persyaratan MLR jika mereka membelanjakan setidaknya 85% dari premi kelompok besar untuk perawatan medis dan peningkatan kualitas, dan 80% dari premi kelompok kecil dan pasar individu untuk perawatan medis dan peningkatan kualitas.
Penanggung yang tidak memenuhi target tersebut harus mengirimkan potongan harga kepada pemegang polis, yang pada dasarnya mengganti mereka untuk sejumlah premi yang terlalu tinggi. Persyaratan MLR mulai berlaku pada tahun 2011, dan cek rabat pertama dikirim pada tahun 2012. Sejak 2014, jumlah rabat telah didasarkan pada MLR rata-rata tiga tahun perusahaan asuransi, bukan hanya MLR tahun sebelumnya.
HHS dapat mengenakan sanksi moneter pada perusahaan asuransi yang tidak melaporkan data MLR, atau yang tidak memenuhi persyaratan rabat.
Siapa yang Mendapat Rabat?
Pada tahun 2019, hampir 9 juta orang mendapat rabat MLR (baik langsung dari perusahaan asuransi mereka, atau lewat dari majikan mereka) yang berjumlah lebih dari $ 1,37 miliar. Itu uang yang sangat banyak dan banyak orang, tetapi masih kurang dari itu. 3% dari populasi AS, jadi kebanyakan orang tidak mendapatkan potongan harga MLR.
Namun jumlah total rabat MLR yang dikirimkan pada tahun 2019 adalah yang terbesar yang pernah ada, dan hampir dua kali lipat dari jumlah total rabat yang telah dikirimkan ke konsumen pada tahun sebelumnya. Rabat tahun 2019 sebagian besar didorong oleh rabat untuk orang yang membeli asuransi kesehatan mereka sendiri (sebagian kecil dari total populasi AS) setelah premi meningkat secara substansial untuk pasar tersebut pada tahun 2017 dan sekali lagi pada tahun 2018. Tetapi bahkan dengan kenaikan tarif yang besar dan rabat MLR keseluruhan yang besar untuk pasar individu, rabat dikirim ke hanya sekitar 3,7 juta pendaftar pasar individu pada 2019, yang kurang dari seperempat dari jumlah total orang yang terdaftar dalam rencana pasar individu pada 2018.
Tentu saja, aturan MLR ACA hanya berlaku untuk rencana yang disponsori pemberi kerja yang sepenuhnya diasuransikan dan rencana pasar individu. Mereka tidak berlaku untuk rencana kelompok yang diasuransikan sendiri, atau untuk Medicare dan Medicaid, yang mencakup sebagian besar populasi (tetapi ada aturan MLR terpisah untuk rencana Medicare Advantage dan Bagian D, dan untuk rencana perawatan yang dikelola Medicaid).
Tetapi bahkan di antara paket kesehatan yang tunduk pada aturan MLR ACA, sebagian besar sudah sesuai dan tidak harus mengirim cek rabat. Dan kepatuhan telah meningkat seiring waktu. 95% orang dengan cakupan kesehatan pasar individu dilindungi oleh rencana yang memenuhi persyaratan MLR pada tahun 2016 (dibandingkan dengan hanya 62% anggota pada tahun 2011). Di pasar grup besar, 96% pendaftar berada dalam paket yang memenuhi aturan MLR pada tahun 2016, dan di pasar grup kecil, 90% pendaftar dicakup oleh paket yang sesuai dengan MLR pada tahun 2016.
Rabat MLR didasarkan pada seluruh blok bisnis perusahaan asuransi di setiap segmen pasar (kelompok besar, dan individu / kelompok kecil). Jadi tidak masalah berapa persennyaandapremi dibelanjakan untukandabiaya medis, atau berapa persentase dari total premi grup perusahaan Anda yang dihabiskan untuk total biaya medis grup.Yang penting adalah jumlah total ketika semua premi anggota perusahaan asuransi digabungkan, dan dibandingkan dengan jumlah total yang dikeluarkan perusahaan asuransi untuk biaya medis dan peningkatan kualitas.
Jelas, tidak akan berhasil untuk melihat MLR pada tingkat yang lebih individual, karena seseorang yang tetap sehat sepanjang tahun mungkin hanya memiliki klaim beberapa ratus dolar, versus beberapa ribu dolar dalam premi, sementara orang yang sangat sakit. mungkin memiliki jutaan dolar dalam klaim, dibandingkan beberapa ribu dolar dalam premi yang sama. Inti dari asuransi adalah untuk mengumpulkan risiko semua orang di populasi besar perusahaan asuransi, jadi begitulah aturan MLR bekerja juga.
Di pasar individu, perusahaan asuransi yang tidak memenuhi persyaratan MLR cukup mengirimkan cek rabat langsung ke setiap pemegang polis, atau mengkredit rabat sehingga mereka mengimbangi premi di masa depan. Tetapi di pasar yang disponsori pemberi kerja (kelompok besar dan kelompok kecil), firma asuransi mengirimkan cek rabat ke pemberi kerja. Dari sana, pemberi kerja dapat membagikan uang tunai kepada pendaftar, atau menggunakan rabat untuk mengurangi premi di masa mendatang atau meningkatkan tunjangan bagi karyawan.
Rabat MLR umumnya tidak dikenakan pajak, tetapi ada beberapa situasi di mana mereka (termasuk situasi di mana wiraswasta memotong premi mereka pada pengembalian pajak mereka). IRS menjelaskan kena pajak rabat MLR di sini, dengan beberapa contoh skenario.
Berapa Rabatnya?
Setelah memulai lebih dari satu miliar dolar pada tahun 2012 (berdasarkan data asuransi 2011), total rabat jauh lebih rendah untuk beberapa tahun berikutnya, karena perusahaan asuransi menjadi lebih baik dalam menentukan ukuran premi mereka. Tetapi rabat yang dikirim pada tahun 2018 lebih besar dari pada tahun-tahun lainnya sejak 2011, dan rabat yang dikirimkan pada tahun 2019 lebih besar dari sebelumnya, dengan total lebih dari $ 1,37 miliar.
Setiap tahun, CMS menerbitkan data yang menunjukkan jumlah total rabat dan rabat rata-rata untuk rumah tangga di setiap negara bagian yang menerima rabat. Dalam delapan tahun pertama, rabat MLR mengembalikan lebih dari $ 5 miliar kepada konsumen:
- $ 1,1 miliar untuk tahun 2011 (potongan harga dikirim pada tahun 2012)
- $ 519 juta pada tahun 2012 (rabat dikirim pada tahun 2013)
- $ 333 juta pada tahun 2013 (rabat dikirim pada tahun 2014)
- $ 469 juta pada tahun 2014 (rabat dikirim pada tahun 2015)
- $ 397 juta pada tahun 2015 (rabat dikirim pada tahun 2016)
- $ 447 juta pada tahun 2016 (rabat dikirim pada tahun 2017)
- $ 707 juta pada 2017 (rabat dikirim pada 2018)
- $ 1,37 miliar pada 2018 (rabat dikirim pada 2019)
- Rabat diharapkan lebih besar dari sebelumnya pada tahun 2019.
Pada tahun 2019, rata-rata orang yang menerima rabat MLR mendapat $ 154, tetapi itu sangat bervariasi dari satu negara bagian ke negara lain, dan dari satu pasar ke pasar lainnya. Orang di Kansas yang mendapatkan rabat pada tahun 2019 masing-masing menerima rata-rata lebih dari $ 1.000, sementara orang di tujuh negara bagian tidak mendapat rabat sama sekali, karena semua perusahaan asuransi di negara bagian tersebut memenuhi persyaratan MLR.
Penanggung menghabiskan beberapa bulan setiap tahun untuk menentukan berapa premi mereka untuk tahun yang akan datang, dan tarif yang diusulkan tersebut diperiksa ulang oleh aktuaris negara bagian dan federal. Tetapi klaim kesehatan dapat berfluktuasi secara signifikan dari satu tahun ke tahun berikutnya, dan proyeksi yang digunakan perusahaan asuransi tidak selalu akurat. Jadi rabat MLR berfungsi sebagai penghenti, jika perusahaan asuransi akhirnya tidak perlu menghabiskan 80% (atau 85% di pasar grup besar) dari premi untuk biaya medis dan peningkatan kualitas.
Misalnya, pada 2017, ketika perusahaan asuransi menetapkan tarif untuk pasar individu untuk 2018, ada ketidakpastian yang cukup besar dalam hal apakah pemerintahan Trump akan terus menyediakan pendanaan federal untuk pengurangan pembagian biaya (CSR). Pada akhirnya, Administrasi menghentikan pendanaan itu, tetapi keputusan itu datang hanya beberapa minggu sebelum pendaftaran terbuka dimulai, dan tarif di sebagian besar negara bagian telah ditetapkan. Dalam banyak kasus, perusahaan asuransi berebut untuk menyesuaikan tarif mereka pada hari-hari menjelang pendaftaran terbuka, tetapi banyak negara bagian telah menyarankan perusahaan asuransi untuk mendasarkan tarif mereka pada asumsi bahwa pendanaan CSR akan dihentikan, dengan tingkat cadangan yang lebih rendah yang akan diterapkan jika itu tidak dilakukan. tidak berakhir menjadi kasusnya.
Namun di Louisiana, regulator mencatat pada September 2017 (sebulan sebelum pendanaan CSR dihapuskan oleh pemerintah federal) bahwa perusahaan asuransi di negara bagian tersebut telah mengajukan tarif berdasarkan asumsi bahwa pendanaan CSR akan berakhir, dan tidak ada rencana cadangan untuk menyesuaikan. tarif tersebut jika pemerintah federal memutuskan untuk terus memberikan dana CSR kepada perusahaan asuransi. Sebaliknya, negara bagian mengklarifikasi bahwa aturan MLR akan digunakan untuk menyelesaikannya nanti, dengan pendaftar menerima rabat mulai tahun 2019, jika mereka akhirnya memiliki dana ganda untuk CSR (melalui premi yang lebih tinggi serta pendanaan federal langsung).
Pada akhirnya, hal itu tidak terjadi, karena dana CSR memang telah dihapuskan. Tetapi pendekatan Louisiana terhadap situasi tersebut adalah contoh bagaimana aturan MLR dapat digunakan untuk memastikan bahwa konsumen pada akhirnya dilindungi dalam situasi di mana tidak pasti bagaimana klaim pada akhirnya akan dibandingkan dengan pendapatan premium.
CMS Memungkinkan Penanggung Mengirim Rabat MLR Di Awal 2020
Pemerintah federal telah mengambil banyak langkah untuk mengatasi dampak pandemi COVID-19 pada asuransi kesehatan dan akses ke perawatan kesehatan. Diantaranya adalah panduan yang dikeluarkan oleh Pusat Layanan Medicare dan Medicaid pada Juni 2020, mengklarifikasi bahwa perusahaan asuransi memiliki fleksibilitas untuk memperkirakan jumlah rabat MLR dan mengirimkannya ke konsumen lebih awal dari biasanya pada tahun 2020.
Berdasarkan aturan reguler, rabat MLR akan dikirim secara sekaligus pada akhir September, atau dikreditkan ke premi mendatang yang jatuh tempo setelah akhir September. Tetapi pada tahun 2020, perusahaan asuransi dapat memilih untuk memperkirakan berapa banyak hutang mereka dan mengirim sebagian atau semua uang itu kepada anggota sebelum September, atau mengkreditkannya ke premi untuk mengurangi jumlah yang harus dibayar pemegang polis untuk pertanggungan mereka. Penanggung dan pemerintah federal masih akan sepenuhnya mendamaikan jumlah pasti dari rabat MLR di akhir tahun, tetapi fleksibilitas ini dirancang untuk mendapatkan uang atau kredit premium kepada orang-orang secepat mungkin, dalam upaya untuk membantu orang-orang terus mempertahankan pertanggungan mereka. berlaku selama pandemi.
Patut dicatat bahwa rabat MLR yang dikirim pada tahun 2020 diharapkan sangat besar, sehingga pembayaran awal dapat sangat membantu orang yang menerimanya.
Bagaimana Proposal Reformasi Perawatan Kesehatan Demokrat Mengubah Aturan MLR?
Pada Maret 2018, Senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) memperkenalkan Undang-Undang Perlindungan Asuransi Kesehatan Konsumen, yang bertujuan menstabilkan dan melindungi perlindungan asuransi kesehatan bagi konsumen. Bagian pertama dari undang-undang tersebut menyerukan untuk meningkatkan persyaratan MLR untuk pasar individu dan kelompok kecil menjadi 85%, menyesuaikannya dengan persyaratan kelompok besar saat ini.
Undang-undang ini disponsori bersama oleh beberapa Senat Demokrat terkemuka, termasuk Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), dan Kirsten Gillibrand (New York), beberapa di antaranya bergabung Warren dalam memasuki pemilihan presiden 2020. Tetapi Undang-Undang Perlindungan Asuransi Kesehatan Konsumen Warren tidak mendapatkan daya tarik di Senat pada tahun 2018.
Undang-undang tersebut berfungsi sebagai peta jalan untuk apa yang ingin dilihat oleh beberapa pembuat undang-undang progresif, jadi mungkin saja kita bisa melihat pembatasan yang lebih ketat pada perusahaan asuransi di tahun-tahun mendatang. Tetapi ada juga Demokrat yang mendukung dorongan menuju sistem pembayar tunggal yang akan menghilangkan asuransi swasta sama sekali, yang juga akan menghilangkan kebutuhan akan persyaratan MLR.
Untuk lebih jelasnya, banyak perusahaan asuransi, terutama di pasar individu, memiliki MLR jauh di atas 80% selama beberapa tahun terakhir. Beberapa telah melebihi 100%, yang jelas tidak berkelanjutan dan merupakan bagian dari alasan mengapa premi meningkat tajam di pasar individu pada tahun 2017 dan 2018 — perusahaan asuransi jelas tidak dapat membelanjakan lebih banyak untuk klaim daripada yang mereka kumpulkan dalam premi.
Tetapi bagi beberapa perusahaan asuransi, peralihan ke persyaratan MLR yang lebih tinggi di pasar individu dan kelompok kecil akan memaksa mereka menjadi lebih efisien. Di sisi lain, bagaimanapun, orang-orang berpendapat bahwa aturan MLR tidak memberikan insentif kepada perusahaan asuransi untuk menekan penyedia medis (rumah sakit, dokter, produsen obat, dll.) Untuk mengurangi biaya keseluruhan karena premi dapat dengan mudah dinaikkan untuk menjaga. naik dengan meningkatnya biaya perawatan kesehatan. Penanggung hanya perlu menghabiskan sebagian besar premi tersebut untuk biaya medis, tetapi bagi konsumen, premi dapat terus meningkat pada tingkat yang tidak berkelanjutan tanpa subsidi premi.
.jpg)
