Periode Pengecualian Kondisi Yang Sudah Ada

Sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau mereformasi asuransi kesehatan di AS, kondisi yang sudah ada sebelumnya sering memainkan peran penting dalam perlindungan asuransi kesehatan yang dapat diperoleh orang.

Di semua kecuali enam negara bagian, asuransi kesehatan yang dijual di pasar individu dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya, datang dengan premi yang lebih tinggi berdasarkan riwayat kesehatan pemohon, atau tidak tersedia dengan biaya berapa pun jika kondisi yang sudah ada sebelumnya cukup serius. </s></s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> orang nya </s> </s> </s> </s> </s> </s>.

Di pasar yang disponsori pemberi kerja, karyawan perorangan yang memenuhi syarat untuk mendapatkan pertanggungan pemberi kerja tidak dapat ditolak atau dikenakan premi tambahan berdasarkan riwayat kesehatan mereka (meskipun premi kelompok besar dan kecil dapat didasarkan pada riwayat kesehatan kelompok secara keseluruhan di banyak negara bagian), tetapi karyawan yang tidak dapat membuktikan bahwa mereka memiliki pertanggungan berkelanjutan akan dikenakan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya yang bervariasi panjangnya tergantung pada berapa lama karyawan tersebut sebelumnya tidak diasuransikan.

Sekarang ACA telah diterapkan, kebanyakan orang tidak lagi tunduk pada periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya. Meskipun seperti yang dibahas di bawah ini, rencana grandmothered dan grandfathered di pasar individu memiliki aturan yang berbeda, dan rencana Medigap juga dapat memberlakukan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dalam beberapa kasus.

Bagaimana Pengecualian Kondisi Yang Sudah Ada Bekerja Sebelum ACA

Sebelum tahun 2014, ketika ACA secara signifikan merombak industri asuransi kesehatan, beberapa rencana kesehatan akan menerima pendaftar baru tetapi dengan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya (yaitu, masa tunggu sebelum pertanggungan akan diberikan untuk apa pun yang terkait dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. ). Ini lebih umum untuk rencana yang disponsori pemberi kerja daripada rencana pasar individu, karena rencana pasar individu cenderung mengambil pendekatan yang lebih kejam terhadap kondisi yang sudah ada sebelumnya — tidak termasuk mereka tanpa batas waktu, membebankan premi yang lebih tinggi, atau menolak aplikasi sama sekali. Tetapi beberapa rencana pasar individu memang datang dengan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya hanya untuk waktu yang terbatas.

Jika Anda memiliki periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, Anda tidak memiliki perlindungan untuk perawatan atau layanan apa pun yang terkait dengan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya untuk jangka waktu yang telah ditentukan, meskipun membayar premi bulanan Anda. Ini berarti bahwa setiap masalah kesehatan baru yang tidak terkait yang muncul selama waktu itu ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan, tetapi masalah kesehatan yang terkait dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak ditanggung hingga akhir dari pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya. Titik.

Di bawah HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996), rencana yang disponsori pemberi kerja (grup) diizinkan untuk memberlakukan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya jika pendaftar baru tidak memiliki setidaknya 12 bulan pertanggungan yang dapat dikreditkan (yaitu, memiliki tidak diasuransikan sebelum mendaftar dalam rencana kelompok) tanpa jeda 63 hari atau lebih. Delapan belas bulan pertanggungan yang dapat dikreditkan dapat diminta jika orang tersebut terlambat mendaftar dalam rencana kelompok, setelah jendela pendaftaran awalnya telah berlalu.

Rencana tersebut diizinkan untuk melihat kembali enam bulan sebelumnya dari riwayat kesehatan orang tersebut, dan mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang dirawat selama enam bulan itu, dengan periode pengecualian berlangsung tidak lebih dari 12 bulan. Lamanya periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dikurangi dengan jumlah bulan orang tersebut telah memiliki pertanggungan yang dapat dikreditkan selama 12 bulan sebelumnya. Jadi, seorang pendaftar yang tidak diasuransikan selama empat bulan dapat memiliki periode pengecualian kondisi empat bulan yang sudah ada sebelumnya dengan paket baru, dengan asumsi dia telah dirawat untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya dalam enam bulan terakhir.

Beberapa negara bagian membatasi kondisi yang sudah ada sebelumnya di luar batasan HIPAA, tetapi umumnya adalah sesuatu yang harus dihadapi orang jika mereka mengalami celah dalam cakupan sebelum mendaftar dalam rencana baru sebelum 2014.

Di pasar individu, pembatasan HIPAA umumnya tidak berlaku. Penanggung di banyak negara bagian sering melihat kembali lima tahun atau lebih riwayat medis pelamar, dan dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya untuk jumlah waktu yang umumnya tidak terbatas.

Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya

Kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah masalah kesehatan yang sudah ada (didiagnosis secara resmi atau hanya bergejala) sebelum Anda mengajukan polis asuransi kesehatan atau mendaftar dalam rencana kesehatan baru.

Hampir semua masalah medis bisa berada di bawah payung kondisi yang sudah ada sebelumnya di hari-hari pra-ACA. Kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat berkisar dari sesuatu yang umum seperti asma hingga sesuatu yang serius seperti penyakit jantung, kanker, dan diabetes. Masalah kesehatan kronis yang mempengaruhi sebagian besar penduduk dianggap sebagai kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Undang-Undang Perawatan Terjangkau

The Affordable Care Act mengubah cara penanganan kondisi yang sudah ada sebelumnya di Amerika Serikat. Di pasar individu (yaitu, rencana yang dibeli orang sendiri, bukan diperoleh dari perusahaan), perusahaan asuransi kesehatan tidak lagi diizinkan untuk mempertimbangkan riwayat kesehatan Anda saat memutuskan apakah akan menjual polis asuransi kesehatan kepada Anda atau tidak. Ini telah terjadi sejak 2014, ketika sebagian besar Undang-Undang Perawatan Terjangkau diterapkan. Mereka tidak dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dari pertanggungan, juga tidak dapat menagih Anda lebih banyak karena Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Hal yang sama berlaku untuk pasar yang disponsori pemberi kerja, dan rencana kesehatan kelompok tidak lagi memiliki periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, terlepas dari apakah pendaftar memiliki riwayat pertanggungan berkelanjutan dan / atau kondisi yang sudah ada sebelumnya. Segera setelah pertanggungan pendaftar menjadi efektif, dia sepenuhnya tercakup dalam persyaratan rencana kesehatan, tanpa pengecualian untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya. Perhatikan bahwa ACA masih mengizinkan rencana kesehatan yang disponsori pemberi kerja memiliki masa tunggu hingga tiga bulan sebelum perlindungan karyawan berlaku, jadi karyawan baru mungkin harus bekerja selama beberapa bulan sebelum memenuhi syarat untuk dilindungi oleh rencana pemberi kerja. Tapi begitu rencana itu berlaku, itu tidak bisa memaksakan masa tunggu tambahan pada kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Paket nenek dan kakek yang dibeli di pasar individu berbeda. Mereka tidak harus mematuhi aturan ACA tentang mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya dan dapat terus mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dari anggota. Rencana pasar perorangan kakek belum dapat mendaftarkan anggota baru sejak Maret 2010, dan rencana pasar perorangan nenek belum dapat mendaftarkan anggota baru sejak akhir 2013. Tetapi jika pendaftar yang ada sudah memiliki pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, itu dapat melanjutkan untuk mendaftar tanpa batas.

Pengecualian dan Medicare untuk Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya

Medicare menanggung kondisi yang sudah ada sebelumnya, tanpa masa tunggu. Tetapi asuransi tambahan Medicare (Medigap) dapat memberlakukan waktu tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya dalam beberapa kasus.

Segera setelah Anda berusia 65 tahun dan terdaftar di Medicare Bagian B, jendela pendaftaran awal enam bulan Anda untuk Medigap akan dimulai. Selama enam bulan tersebut, Anda dapat memilih paket Medigap yang tersedia di wilayah Anda, dan firma asuransi harus menerima Anda terlepas dari riwayat kesehatan Anda. Tetapi jika Anda belum memiliki pertanggungan berkelanjutan sebelum mendaftar di Medicare (yaitu, jika Anda memiliki jeda dalam pertanggungan lebih dari 63 hari sebelum rencana Medicare Anda berlaku), perusahaan asuransi Medigap dapat memberlakukan masa tunggu hingga enam bulan sebelumnya. rencananya akan membayar manfaat untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Tidak ada periode pendaftaran terbuka tahunan untuk Medigap seperti yang ada untuk Medicare Advantage dan Medicare Part D.Jadi jika Anda melamar rencana Medigap setelah periode pendaftaran awal Anda berakhir, firma asuransi dapat melihat riwayat kesehatan Anda untuk menentukan apakah menerima atau tidak aplikasi, dan berapa banyak biaya yang harus Anda bayarkan (perhatikan bahwa beberapa negara melarang hal ini, tetapi sebagian besar tidak). Ada situasi terbatas yang memicu jendela masalah terjamin, di mana Anda dapat mendaftar untuk paket Medigap tertentu dan perusahaan asuransi tidak dapat menolak Anda berdasarkan riwayat medis. Tetapi jika Anda mendaftar dengan hak masalah terjamin dan Anda tidak memiliki perlindungan dalam 63 hari sebelum mendaftar, perusahaan asuransi Medigap dapat memberlakukan masa tunggu hingga enam bulan sebelum rencana tersebut akan menutupi kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya.

Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya Dalam Cakupan Kesehatan Tidak Diatur oleh ACA

Ada berbagai jenis jaminan kesehatan yang tidak diatur oleh Affordable Care Act (atau sama sekali bukan asuransi kesehatan) dan karenanya tidak dianggap sebagai jaminan esensial minimum. Ini termasuk rencana kesehatan jangka pendek, rencana ganti rugi tetap, rencana kementerian berbagi perawatan kesehatan, rencana perawatan primer langsung, dan rencana Biro Pertanian di beberapa negara bagian.

Jika Anda mendaftar di salah satu jenis pertanggungan ini, Anda mungkin akan menemukan bahwa kondisi yang sudah ada sebelumnya dikecualikan. Dengan rencana kesehatan apa pun, selalu merupakan ide yang baik untuk membaca cetakan kecil dengan cermat. Tetapi itu terutama benar jika Anda membeli paket yang tidak dianggap cakupan esensial minimum.