Memahami Pengecualian Asuransi Kesehatan & Cakupan yang Dapat Dikreditkan

Banyak orang Amerika memiliki masalah kesehatan yang dapat didefinisikan oleh perusahaan asuransi sebagai kondisi yang sudah ada sebelumnya. Kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah masalah kesehatan yang adasebelumAnda mengajukan permohonan polis asuransi kesehatan atau mendaftar dalam rencana kesehatan baru.

Pada akhirnya, perusahaan asuransi swasta dan rencana kesehatan adalah bisnis yang berfokus pada keuntungan finansial mereka. Oleh karena itu, demi kepentingan terbaik mereka, untuk mengecualikan orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, memberlakukan masa tunggu sebelum pertanggungan dimulai atau membebankan premi yang lebih tinggi dan pengeluaran sendiri untuk menutupi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya karena orang-orang tersebut kemungkinan besar akan menanggung biaya. perusahaan asuransi lebih banyak dalam biaya klaim.

Tetapi ketentuan seperti itu tidak populer dan mempersulit orang untuk mendapatkan perlindungan kesehatan, itulah sebabnya berbagai peraturan negara bagian dan federal telah mengatur masalah ini di sebagian besar pasar asuransi.

Kondisi yang sudah ada sebelumnya bisa menjadi sesuatu yang umum seperti tekanan darah tinggi atau alergi, atau sama seriusnya dengan kanker, diabetes tipe 2, atau asma — masalah kesehatan kronis yang memengaruhi sebagian besar populasi.

Sebelum 2014, di sebagian besar negara bagian, rencana kesehatan pasar individu (jenis yang Anda beli sendiri, bukan diperoleh dari perusahaan) dapat menolak pertanggungan untuk apa pun yang terkait dengan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya, menagih Anda dengan premi yang lebih tinggi berdasarkan riwayat kesehatan Anda. , atau bahkan menolak aplikasi Anda sama sekali.

Jika Anda mendaftar di paket pemberi kerja, Anda menghadapi potensi masa tunggu untuk pertanggungan kondisi yang sudah ada sebelumnya jika Anda tidak mempertahankan pertanggungan berkelanjutan sebelum mendaftar di paket baru.

Undang-Undang Perawatan Terjangkau dan Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya

Salah satu ciri khas dari Patient Protection and Affordable Care Act yang ditandatangani menjadi undang-undang pada Maret 2010, adalah penghapusan persyaratan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang diberlakukan oleh rencana kesehatan.

Efektif mulai September 2010, anak-anak di bawah usia 19 tahun dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak dapat ditolak aksesnya ke program kesehatan orang tua mereka, dan perusahaan asuransi tidak lagi diizinkan untuk mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dari jaminan kesehatan anak.

Pada Januari 2014, semua rencana kesehatan medis utama yang baru (termasuk yang dijual di bursa serta rencana yang dijual di luar bursa) harus dijamin diterbitkan, yang berarti bahwa kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak dapat lagi dipertimbangkan ketika suatu mendaftar pelamar.

Premi hanya dapat bervariasi berdasarkan usia, kode pos, penggunaan tembakau, dan ukuran keluarga. Jadi orang yang sedang menjalani pengobatan kanker akan membayar premi yang sama dengan tetangganya yang sebaya yang sangat sehat, dan pengobatan kanker akan ditanggung oleh rencana kesehatan yang baru.

Nanti di artikel ini, kita akan melihat perluasan rencana yang bukan pertanggungan medis utama (dan terus mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya) di bawah Administrasi Trump. Tapi pertama-tama, mari kita lihat bagaimana kondisi yang sudah ada sebelumnya diperlakukan sebelum reformasi ACA berlaku:

Pengecualian Kondisi Pra-ACA yang Sudah Ada

Pra-ACA, kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat memengaruhi pertanggungan asuransi kesehatan Anda. Jika Anda mengajukan asuransi di pasar individu, beberapa perusahaan asuransi kesehatan akan menerima Anda secara bersyarat dengan memberikan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, atau periode penuh pengecualian pada kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Meskipun rencana kesehatan telah menerima Anda dan Anda membayar premi bulanan Anda, Anda tidak akan memiliki pertanggungan untuk perawatan atau layanan apa pun yang terkait dengan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya.

Bergantung pada polis dan peraturan asuransi negara bagian Anda, periode pengecualian ini dapat berkisar dari enam bulan hingga pengecualian permanen.

Rencana pasar individu: Misalnya, Lori adalah seorang penulis lepas berusia 48 tahun, memperoleh perlindungan kesehatan di pasar individu pra-ACA. Dia memiliki tekanan darah tinggi yang terkontrol dengan baik pada dua pengobatan. Dia memutuskan untuk membeli asuransi kesehatannya sendiri yang mencakup perlindungan obat.

Satu-satunya paket kesehatan yang terjangkau yang dapat dia temukan adalah periode pengecualian selama 12 bulan untuk tekanan darah tingginya. Selama 12 bulan pertama polisnya, semua klaimnya (termasuk kunjungan dokter dan pengobatan) terkait tekanan darah tinggi ditolak. Namun, dalam tahun pertama pertanggungan tersebut, ia juga terkena flu dan infeksi saluran kemih, keduanya tertutup seluruhnya karena bukan kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Meskipun periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya digunakan, itu juga umum untuk melihat pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya secara permanen di pasar asuransi kesehatan individu. Di bawah pengecualian tersebut, kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak akan pernah dicakup oleh rencana.

Seseorang yang mengalami patah lengan dalam kecelakaan seluncur salju di masa remajanya dan berakhir dengan batang titanium di lengannya mungkin akan ditawari rencana di pasar individu di kemudian hari, tetapi dengan pengecualian permanen pada apa pun yang terkait dengan "fiksasi internal" (yaitu, batang dan perangkat keras tambahan) di lengannya.

Pada saat ACA diberlakukan, pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya menjadi kurang umum, dan kenaikan tingkat penjaminan terjadi lebih sering. Jadi dalam contoh Lori, di atas, perusahaan asuransi kesehatan mungkin telah setuju untuk melindungi Lori secara penuh (termasuk hipertensi), tetapi dengan premi yang 25 persen atau 50 persen lebih tinggi dari tarif standar untuk seseorang seusianya.

Sejak ACA diterapkan, kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak lagi menjadi faktor dalam penentuan harga atau kelayakan, dan aplikasi asuransi tidak lagi menanyakan riwayat kesehatan saat orang mendaftar.

Paket yang disponsori pemberi kerja: Jika Anda mendapatkan asuransi di pekerjaan Anda, bergantung pada perusahaan Anda dan paket kesehatan yang ditawarkan, Anda mungkin telah memiliki periode pengecualian yang sudah ada sebelumnya. Namun, periode pengecualian dibatasi hingga 12 bulan (18 bulan jika Anda terlambat mendaftar dalam rencana kesehatan) dan hanya berlaku untuk kondisi kesehatan yang Anda cari perawatannya dalam 6 bulan sebelum Anda mendaftar dalam rencana kesehatan (perlindungan yang ditingkatkan ini di bawah perusahaan rencana kesehatan yang disponsori karena HIPAA, dibahas di bawah).

Misalnya, Mike yang berusia 34 tahun mendapat pekerjaan baru setelah menganggur dan tidak diasuransikan selama hampir setahun. Perusahaan barunya mengizinkan karyawan untuk berpartisipasi dalam rencana kesehatannya pada akhir periode gaji pertama. Mike menderita asma ringan dan cedera lutut saat bermain bola basket ketika dia berusia 20-an.

Dalam enam bulan sebelum dia mendaftar dalam program kesehatan majikannya, dia tidak pernah mengunjungi dokter dan tidak minum obat apa pun. Karena itu, dia tidak tunduk pada periode pengecualian apa pun untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Tak lama setelah dia mulai bekerja, asmanya memburuk, tetapi dia sepenuhnya dilindungi untuk semua perawatan terkait asmanya karena itu tidak dianggap sebagai kondisi yang sudah ada sebelumnya karena dia tidak menerima perawatan untuk itu dalam enam bulan sebelum mendaftar. dalam rencana majikannya.

Sekarang ACA telah diterapkan, tidak lagi menjadi masalah apakah Mike memiliki perlindungan sebelum bergabung dengan rencana perusahaan barunya, atau apakah ia mencari perawatan untuk kondisi medis apa pun dalam beberapa bulan sebelum bergabung dengan rencana tersebut — kondisi yang sudah ada sebelumnya ditanggung dengan cara apa pun .

HIPAA dan Cakupan yang Dapat Dikreditkan

Pada tahun 1996, Kongres mengesahkan Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), sebuah undang-undang yang memberikan perlindungan signifikan bagi Anda dan anggota keluarga Anda, terutama saat Anda mendaftar dalam rencana yang ditawarkan oleh perusahaan. Perlindungan ini meliputi:

• Batasan penggunaan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dalam rencana kesehatan yang disponsori pemberi kerja.
• Mencegah rencana kesehatan yang disponsori perusahaan dari mendiskriminasi Anda dengan menolak pertanggungan Anda atau mengenakan biaya lebih untuk pertanggungan berdasarkan masalah kesehatan Anda atau anggota keluarga.
• Biasanya jaminan bahwa jika Anda membeli asuransi kesehatan, Anda dapat memperbarui pertanggungan Anda terlepas dari kondisi kesehatan keluarga Anda.

Meskipun HIPAA tidak berlaku di semua situasi, undang-undang mempermudah orang untuk beralih dari satu rencana kesehatan yang disponsori pemberi kerja ke yang lain, terlepas dari kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Dan meskipun perlindungan HIPAA tidak mencakup cakupan pasar individu swasta, beberapa negara bagian telah mengadopsi peraturan yang memungkinkan individu yang memenuhi syarat HIPAA untuk membeli cakupan masalah yang dijamin di pasar individu (memenuhi syarat HIPAA berarti bahwa orang tersebut memiliki setidaknya 18 bulan cakupan yang dapat dikreditkan tanpa selisih lebih dari 63 hari, dan perlindungan terbaru yang dapat dikreditkan berada di bawah rencana yang disponsori pemberi kerja, rencana pemerintah, atau rencana gereja; juga, individu tersebut pasti sudah kehabisan COBRA jika tersedia, dan tidak dapat memenuhi syarat untuk Medicare atau Medicaid).

Namun di sebagian besar negara bagian, sebelum 2014, jika individu yang memenuhi syarat HIPAA perlu membeli asuransi kesehatan mereka sendiri dan memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya, satu-satunya pilihan masalah yang dijaminkan mereka adalah kumpulan risiko tinggi yang dikelola negara.

Meskipun Administrasi Trump dan Partai Republik di Kongres mencoba (tidak berhasil) untuk mencabut dan mengganti ACA pada tahun 2017, pencabutan ACA tidak akan memengaruhi HIPAA, yang hampir dua dekade mendahului ACA.

Cakupan yang Dapat Dikreditkan

Fitur penting dari HIPAA dikenal sebagai cakupan yang dapat dikreditkan. Pertanggungan yang dapat dikreditkan adalah pertanggungan asuransi kesehatan yang Anda miliki sebelum Anda mendaftar dalam rencana kesehatan baru Anda, selama tidak terganggu oleh jangka waktu 63 hari atau lebih.

Jumlah waktu Anda memiliki pertanggungan asuransi kesehatan yang "dapat dikreditkan" dapat digunakan untuk mengimbangi periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dalam rencana kesehatan yang disponsori perusahaan baru Anda sebelum ACA menghapus periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Intinya: Jika Anda memiliki setidaknya 18 bulan perlindungan kesehatan di pekerjaan Anda sebelumnya dan Anda mendaftar dalam rencana kesehatan yang disponsori pemberi kerja baru tanpa jeda 63 hari atau lebih, rencana kesehatan baru Anda tidak dapat membuat Anda terkena pra- pengecualian kondisi yang ada. Perlindungan konsumen ini sudah ada sebelum ACA, dan upaya untuk mencabut dan mengganti ACA (pada tahun 2017 tetapi juga upaya potensial di masa mendatang) tidak akan memengaruhi ketentuan ini, karena ini adalah bagian dari HIPAA daripada ACA .

Misalnya, Greg memutuskan untuk berganti pekerjaan untuk mendapatkan peluang promosi yang lebih baik. Dia bekerja dengan perekrut dan menemukan pekerjaan baru, yang dia mulai dua minggu setelah mengundurkan diri dari posisi sebelumnya. Pekerjaan barunya menawarkan asuransi kesehatan serupa, tersedia setelah bulan pertama bekerja, dan dia mendaftar dalam sebuah paket keluarga. Meskipun Greg dalam keadaan sehat, istrinya menderita diabetes tipe 2 dan salah satu anaknya menderita asma.

Greg telah bekerja untuk perusahaan sebelumnya selama 2 tahun, selama itu keluarganya tercakup dalam program majikan tersebut. Dia tidak memiliki perlindungan selama dua minggu dia berada di antara pekerjaan, dan untuk bulan pertama pekerjaan barunya, tetapi durasi tidak diasuransikan kurang dari 63 hari. Jadi, terlepas dari kondisi kesehatan yang sudah ada sebelumnya di keluarganya, rencana kesehatan Greg tidak dapat memaksakan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Sekarang ACA telah diterapkan, majikan Greg tidak dapat memaksakan masa tunggu yang sudah ada sebelumnya pada pendaftar baru, terlepas dari riwayat kesehatan atau riwayat asuransi kesehatan mereka. Tetapi bahkan tanpa ACA, keluarga Greg akan dilindungi dari pengecualian kondisi dan masa tunggu yang sudah ada sebelumnya, berkat HIPAA.

Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya dan Administrasi Trump

Pada 2016, mantan Presiden Trump berkampanye dengan janji untuk mencabut dan mengganti ACA. Dia menjabat dengan mayoritas Partai Republik di DPR dan Senat, dan anggota parlemen Republik telah mendorong pencabutan ACA selama masa pemerintahan Obama.

Tapi begitu realitas pencabutan tercapai, para pemimpin Republik di Kongres tidak dapat mengumpulkan dukungan yang cukup untuk meloloskan RUU pencabutan ACA apa pun yang dipertimbangkan pada tahun 2017. DPR mengesahkan Undang-Undang Perawatan Kesehatan Amerika untuk mencabut sebagian dari ACA, tetapi beberapa versi RUU tersebut gagal disahkan di Senat sehingga tindakan itu tidak pernah diberlakukan.

ACA belum dicabut: Pada tahun 2021, satu-satunya ketentuan ACA yang telah dicabut adalah hukuman mandat individu, dengan pencabutan efektif mulai tahun 2019. Orang-orang yang tidak diasuransikan pada tahun 2018 masih tunduk pada a hukuman, tetapi mereka yang tidak diasuransikan pada tahun 2019 dan seterusnya tidak akan menghadapi hukuman, kecuali negara mereka menerapkannya. (Massachusetts sudah memiliki mandat individu sebelum ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, California, dan Vermont semuanya memiliki mandat individu pada 2020.)

Beberapa pajak ACA (pajak perangkat medis, pajak Cadillac, dan pajak asuransi kesehatan) dicabut oleh Kongres pada 2019, dengan pencabutan efektif pada 2020 dan 2021.

Dan semua perlindungan konsumen ACA, termasuk ketentuan yang terkait dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, masih utuh mulai tahun 2018. Bahkan, ada protes tentang kekhawatiran kondisi yang sudah ada sebelumnya yang menggagalkan upaya pencabutan ACA pada tahun 2017, dengan jutaan orang menghubungi pembuat undang-undang dan mengungkapkan kekhawatiran bahwa melemahkan atau mencabut ACA akan mengembalikan kita ke hari-hari pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dan pertanyaan riwayat medis yang mengganggu pada aplikasi asuransi kesehatan.

Rencana yang mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya menjadi lebih umum karena peraturan federal yang baru. Untuk saat ini, ACA masih utuh dan upaya legislatif utama untuk mencabut dan menggantinya sebagian besar telah ditunda. Itu kemungkinan akan tetap terjadi setidaknya selama beberapa tahun ke depan sejak Demokrat sekali lagi menguasai Dewan Perwakilan Rakyat pada pemilu 2020.

Administrasi Trump menerapkan peraturan baru yang membuat jaminan kesehatan yang tidak sesuai dengan ACA lebih mudah diakses. Ini termasuk rencana kesehatan asosiasi untuk usaha kecil dan pemilik tunggal, dan rencana kesehatan jangka pendek untuk individu.

Rencana Kesehatan Asosiasi: Dengan akses yang diperluas ke rencana kesehatan asosiasi, yang diusulkan oleh Administrasi Trump pada awal 2018 dan diselesaikan pada bulan Juni 2018, kelompok kecil dan wiraswasta dapat memperoleh pertanggungan di bawah aturan kelompok besar, yang jauh lebih santai daripada kelompok kecil dan aturan pasar individu dalam hal mematuhi ACA.

Dalam hal kondisi yang sudah ada sebelumnya, rencana kelompok besar tidak harus mencakup pertanggungan untuk semua manfaat kesehatan esensial ACA, dan perusahaan asuransi kelompok besar dapat mendasarkan premi pada riwayat kesehatan kelompok, yang tidak diperbolehkan di pasar individu atau kelompok kecil. .

Rencana Kesehatan Jangka Pendek: Selain itu, peraturan baru untuk rencana kesehatan jangka pendek, yang diselesaikan pada Agustus 2018 dan berlaku pada Oktober 2018, memungkinkan perusahaan asuransi untuk menawarkan rencana "jangka pendek" dengan jangka waktu awal hingga 364 hari , dan durasi total, termasuk pembaruan, hingga tiga tahun.

Negara bagian masih dapat memberlakukan peraturan yang lebih ketat, dan sekitar separuh negara bagian melakukannya (Anda dapat mengeklik negara bagian di peta ini untuk melihat bagaimana rencana kesehatan jangka pendek diatur di dalam negara bagian). Namun di negara bagian yang tidak memiliki peraturan sendiri, rencana jangka pendek berpotensi dilihat sebagai alternatif dari asuransi kesehatan medis utama — meskipun merupakan alternatif yang menawarkan perlindungan yang jauh lebih tidak kuat, tetapi dengan harga yang lebih rendah.

Definisi hingga 364 hari sudah digunakan di tingkat federal sebelum 2017, tetapi pemerintahan Obama mengubah definisi sehingga rencana jangka pendek tidak dapat memiliki durasi lebih dari tiga bulan (aturan Admin Obama diselesaikan pada 2016, tetapi tidak berlaku hingga 2017). Tetapi aturan baru yang memungkinkan rencana jangka pendek memiliki durasi total hingga tiga tahun adalah baru di bawah Pemerintahan Trump.

Ini penting karena rencana jangka pendek selalu dikecualikan dari aturan ACA. Mereka dapat dan melakukan kelayakan dasar pada riwayat medis, dan mereka cenderung memiliki pengecualian menyeluruh untuk apa pun yang terkait dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Mengizinkan orang untuk mempertahankan rencana ini hingga tiga tahun (di negara bagian di mana perusahaan asuransi menawarkan opsi itu) berarti bahwa lebih banyak orang akan memiliki perlindungan di bawah rencana yang tidak mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Rencana tersebut jelas hanya akan menarik bagi orang sehat, meninggalkan orang yang sakit dalam kumpulan asuransi yang sesuai dengan ACA. Hal itu, pada gilirannya, akan menaikkan premi di pasar yang sesuai dengan ACA (ini adalah faktor yang didefinisikan dengan jelas yang mendorong kenaikan tarif untuk asuransi kesehatan pasar individu 2019 secara nasional). Tetapi rencana yang sesuai dengan ACA akan terus mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Bahkan sebelum pemerintahan Obama membatasi rencana jangka pendek menjadi tiga bulan, beberapa negara bagian tidak mengizinkannya sama sekali, dan negara bagian lain membatasi mereka menjadi enam bulan (jumlah negara dengan pembatasan durasi rencana jangka pendek telah meningkat pada 2018, dengan beberapa negara bagian mendorong kembali aturan federal yang baru). Namun terlepas dari ketersediaannya, orang yang membeli asuransi jangka pendek tidak dianggap diasuransikan di mata ACA.

Asuransi perawatan kesehatan jangka pendek tunduk pada hukuman mandat individu ACA. Tapi hukuman itu tidak lagi berlaku pada 2019, karena secara prospektif dicabut sebagai bagian dari RUU pajak GOP. Jadi, sementara beberapa orang mungkin menghindar dari rencana jangka pendek sebelum 2017 karena mereka ingin menghindari ACA. hukuman mandat individu, insentif itu tidak lagi berlaku mulai 2019.

Untuk memperjelas, orang masih dapat mengakses cakupan pasar individu yang mencakup perlindungan kondisi ACA yang sudah ada sebelumnya. Tetapi ketika upaya legislatif untuk mencabut ACA tidak berhasil, Administrasi Trump mulai bekerja untuk melonggarkan aturan melalui tindakan regulasi. Dan ketika paket yang tidak mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya dan / atau manfaat kesehatan penting tersedia secara lebih luas, tanggung jawab ada pada konsumen untuk memastikan bahwa mereka sepenuhnya memahami paket yang mereka beli.