Tunjangan wajib (juga dikenal sebagai “tunjangan asuransi kesehatan yang diamanatkan” dan “mandat”) adalah tunjangan yang diperlukan untuk mencakup perawatan kondisi kesehatan tertentu, jenis penyedia layanan kesehatan tertentu, dan beberapa kategori tanggungan, seperti anak yang ditempatkan untuk diadopsi. Sejumlah tunjangan perawatan kesehatan diamanatkan oleh hukum negara bagian, hukum federal — atau dalam beberapa kasus — keduanya. Antara pemerintah federal dan negara bagian, ada ribuan mandat asuransi kesehatan.
Getty ImagesMeskipun mandat terus ditambahkan sebagai persyaratan asuransi kesehatan, hal itu kontroversial. Pendukung pasien mengklaim bahwa mandat membantu memastikan perlindungan asuransi kesehatan yang memadai sementara yang lain mengeluh bahwa mandat meningkatkan biaya perawatan kesehatan dan asuransi kesehatan.
Undang-Undang Manfaat Asuransi Kesehatan yang Diamanatkan
Undang-undang asuransi kesehatan yang diamanatkan yang disahkan di tingkat federal atau negara bagian biasanya termasuk dalam salah satu dari tiga kategori:
- Persyaratan bahwa rencana kesehatan mencakup berbagai layanan atau perawatan perawatan kesehatan, seperti perawatan penyalahgunaan zat, kontrasepsi, fertilisasi in vitro, layanan persalinan, obat resep, dan penghentian merokok.
- Persyaratan bahwa rencana kesehatan mencakup pertanggungan untuk perawatan oleh penyedia selain dokter, seperti ahli akupunktur, ahli tulang, bidan perawat, terapis okupasi, dan pekerja sosial.
- Persyaratan bahwa rencana kesehatan mencakup tanggungan dan individu terkait lainnya, seperti anak angkat, siswa tanggungan, cucu, dan pasangan serumah.
Undang-undang tunjangan yang diamanatkan paling sering berlaku untuk perlindungan asuransi kesehatan yang ditawarkan oleh pemberi kerja dan asuransi kesehatan swasta yang dibeli oleh individu, baik melalui pertukaran asuransi kesehatan atau off-exchange. Tetapi ada juga mandat yang berlaku untuk Medicare dan Medicaid / CHIP.
Mandat negara bagian tidak berlaku untuk paket kesehatan kelompok yang diasuransikan sendiri di negara bagian itu, karena paket yang diasuransikan sendiri diatur di bawah undang-undang federal (ERISA) daripada undang-undang negara bagian. Jadi misalnya, jika suatu negara bagian mewajibkan rencana kesehatan untuk menanggung vasektomi (beberapa memiliki), selain jaminan kontrasepsi wanita yang diwajibkan menurut undang-undang federal, mandat tersebut akan berlaku untuk rencana pasar individu dan rencana yang disponsori pemberi kerja di mana pemberi kerja membeli. perlindungan dari perusahaan asuransi. Tetapi itu tidak akan berlaku untuk rencana yang disponsori majikan di mana majikan mengasuransikan diri, yang merupakan hal yang paling banyak dilakukan majikan besar (mereka biasanya mengontrak perusahaan asuransi untuk mengelola tunjangan, sehingga karyawan akan memiliki kartu ID yang memiliki nama perusahaan asuransi pada mereka). Di antara pekerja dengan jaminan kesehatan yang disponsori pemberi kerja, 61% dilindungi oleh program yang diasuransikan sendiri pada tahun 2019. Jadi, tunjangan yang diamanatkan negara sebenarnya tidak berlaku untuk sebagian besar orang yang mendapatkan asuransi dari program yang disponsori pemberi kerja.
Manfaat Asuransi Wajib dan Biaya Asuransi Kesehatan
Kebanyakan orang — entah mendukung atau menentang mandat — setuju bahwa tunjangan kesehatan yang diwajibkan meningkatkan premi asuransi kesehatan. Bergantung pada manfaat yang diamanatkan dan bagaimana manfaat itu didefinisikan, kenaikan biaya premi bulanan dapat meningkat dari kurang dari 1% menjadi lebih dari 5%.
Mencoba untuk mengetahui bagaimana manfaat yang diwajibkan akan berdampak pada premi asuransi sangatlah rumit. Undang-undang mandat berbeda dari satu negara bagian ke negara bagian lain dan bahkan untuk mandat yang sama, aturan dan regulasi mungkin berbeda.
Misalnya, sebagian besar negara bagian mengamanatkan cakupan untuk ahli tulang, tetapi jumlah kunjungan yang diizinkan mungkin berbeda dari satu negara bagian ke negara bagian lain. Satu negara bagian dapat membatasi jumlah kunjungan chiropractor menjadi empat setiap tahun sementara negara bagian lain mungkin mewajibkan penjamin untuk menutupi hingga 12 kunjungan chiropractor setiap tahun. Karena layanan chiropractor bisa mahal, dampaknya pada premi asuransi kesehatan mungkin lebih besar di negara bagian dengan manfaat yang lebih besar.
Contoh lain adalah jaminan ketidaksuburan, yang tidak diwajibkan menurut undang-undang federal tetapi diwajibkan oleh beberapa negara bagian. Di seluruh negara bagian tersebut, terdapat variasi yang luas dalam hal apa yang harus dicakup dalam hal perawatan kesuburan, yang berarti bahwa dampak pada premi berbeda secara signifikan dari satu negara bagian ke negara bagian lain.
Selain itu, bisa juga kurangnya amanahmeningkatbiaya perawatan kesehatan dan premi asuransi kesehatan. Jika seseorang yang memiliki masalah medis pergi tanpa perawatan kesehatan yang diperlukan karena tidak ditanggung oleh asuransinya, dia mungkin menjadi lebih sakit dan membutuhkan layanan yang lebih mahal di masa mendatang. Contohnya adalah fakta bahwa perawatan gigi orang dewasa bukanlah salah satu manfaat kesehatan penting yang diamanatkan di bawah ACA, dan perawatan gigi orang dewasa juga tidak diwajibkan untuk dicakup di bawah Medicaid (beberapa negara bagian memasukkan cakupan gigi dalam program Medicaid mereka, sementara yang lain tidak t). Kurangnya akses ke perawatan gigi yang terjangkau dapat mengakibatkan komplikasi jangka panjang yang serius.
Manfaat Kesehatan yang Diamanatkan Federal
Hukum federal mencakup sejumlah mandat terkait asuransi:
Manfaat kesehatan esensial ACA (EHB)
Undang-undang Perawatan Terjangkau adalah perubahan penting dalam hal tunjangan kesehatan yang diamanatkan, menciptakan landasan universal dalam hal manfaat kesehatan esensial yang harus disertakan dalam setiap rencana kesehatan individu dan kelompok kecil baru di setiap negara bagian. Persyaratan untuk menyertakan EHB berlaku untuk semua rencana individu dan kelompok kecil dengan tanggal efektif 1 Januari 2014, atau lebih baru. Daftar EHB meliputi:
- Layanan rawat jalan (rawat jalan)
- Layanan darurat
- Rawat Inap (rawat inap)
- Perawatan ibu hamil dan bayi baru lahir
- Layanan kesehatan mental dan gangguan penyalahgunaan napza
- Obat resep
- Layanan dan perangkat rehabilitasi dan habilitatif
- Layanan laboratorium
- Perawatan pencegahan dan manajemen penyakit kronis (perawatan pencegahan spesifik tertentu gratis untuk semua rencana baru, terlepas dari apakah anggota program telah memenuhi pengurangan tersebut).
- Layanan pediatrik, termasuk perawatan mulut dan penglihatan (dewasaperlindungan gigi dan penglihatan tidak perlu ditutup, dan ada beberapa fleksibilitas dalam hal mandat untuk gigi pediatrik).
Dalam parameter kategori EHB umum tersebut, setiap negara bagian menetapkan rencana patokannya sendiri, dengan perusahaan asuransi kemudian memodelkan rencana individu dan kelompok kecil mereka pada rencana patokan EHB negara bagian. Jadi meskipun semua rencana perorangan dan kelompok kecil baru harus mencakup semua dari EHB, spesifikasi cakupan akan bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lainnya, dan akan bergantung pada berbagai mandat cakupan yang diberlakukan oleh masing-masing negara bagian.
Dengan pengecualian layanan perawatan pencegahan dan rawat inap, EHB melakukannyatidakharus dicakup oleh rencana kelompok besar ("kelompok besar" umumnya berarti rencana yang ditawarkan oleh pemberi kerja dengan lebih dari 50 karyawan, meskipun ada empat negara bagian di mana "kelompok kecil" mencakup pemberi kerja dengan maksimal 100 karyawan).
Namun, rencana kelompok besar cenderung cukup kuat. Dan beberapa mandat lain (misalnya, persyaratan — dijelaskan di bawah — bahwa semua rencana yang ditawarkan oleh pemberi kerja dengan 15 karyawan atau lebih mencakup perawatan maternitas) berlaku untuk pasar kelompok besar.
Cakupan lanjutan COBRA
COBRA adalah undang-undang federal yang memberikan hak kepada mantan karyawan tertentu dan tanggungan mereka untuk melanjutkan pertanggungan selama maksimal 18 hingga 36 bulan. (COBRA hanya berlaku untuk pemberi kerja dengan 20 karyawan atau lebih, tetapi banyak negara bagian memiliki undang-undang kelanjutan negara bagian yang memungkinkan karyawan untuk melanjutkan pertanggungan mereka setelah kehilangan akses ke paket perusahaan yang lebih kecil).
Cakupan anak angkat
Rencana kesehatan tertentu harus memberikan perlindungan kepada anak-anak yang ditempatkan bersama keluarga untuk diadopsi di bawah kondisi yang sama yang berlaku untuk anak kandung, baik adopsi tersebut telah menjadi final atau tidak.
Manfaat kesehatan mental
Jika rencana kesehatan mencakup layanan kesehatan mental, batas dolar tahunan atau seumur hidup harus sama atau lebih tinggi dari batas untuk tunjangan medis biasa. Ini dikenal sebagai paritas kesehatan mental, dan berasal dari undang-undang federal yang disahkan pada tahun 1996.
Rawat inap minimal di rumah sakit untuk bayi baru lahir dan ibu
Berdasarkan Undang-Undang Perlindungan Kesehatan Bayi dan Ibu tahun 1996, rencana kesehatan mungkin tidak membatasi manfaat untuk lama tinggal di rumah sakit terkait dengan persalinan untuk ibu atau bayi yang baru lahir.
Operasi rekonstruksi setelah mastektomi
Rencana kesehatan harus menyediakan seseorang yang menerima manfaat terkait dengan mastektomi dengan pertanggungan untuk rekonstruksi payudara di mana mastektomi telah dilakukan.
American with Disabilities Act (ADA)
Individu dengan disabilitas dan non-disabilitas harus diberikan manfaat yang sama terkait dengan premi, deductible, batasan pertanggungan, dan kondisi masa tunggu yang sudah ada sebelumnya.
Undang-Undang Cuti Keluarga dan Medis (FMLA)
Mewajibkan pemberi kerja untuk mempertahankan jaminan kesehatan selama cuti FMLA.
Undang-Undang Hak Ketenagakerjaan dan Pengangguran Layanan Berseragam (USERRA)
Memberi karyawan hak untuk melanjutkan jaminan kesehatan di bawah rencana kesehatan majikan saat tidak masuk kerja karena layanan dalam layanan berseragam.
Undang-Undang Diskriminasi Kehamilan
Rencana kesehatan yang dikelola oleh pemberi kerja dengan 15 karyawan atau lebih harus memberikan tingkat pertanggungan yang sama untuk kehamilan seperti untuk kondisi lainnya. Ini telah menjadi undang-undang federal sejak akhir 1970-an. Namun bagi orang yang membeli asuransi kesehatan di pasar individu, sebagian besar paket yang tersedia untuk dibeli tidak mencakup tunjangan kehamilan sama sekali hingga 2014. Beberapa negara bagian telah mengamanatkan perlindungan persalinan untuk pasar individu mereka sebelum 2014, tetapi tidak ada persyaratan federal sampai ACA memasukkan perlindungan kehamilan sebagai tunjangan kesehatan penting.
Tunjangan Kesehatan Wajib Negara
Setiap negara bagian sangat berbeda dalam jumlah dan jenis tunjangan yang diamanatkan, tetapi di seluruh 50 negara bagian, ada sekitar 2.000 mandat tunjangan yang telah diberlakukan selama 30 tahun terakhir.
Anda dapat menemukan informasi tentang mandat negara bagian dari beberapa sumber:
- Departemen asuransi negara bagian Anda, yang dapat Anda akses dari situs web Asosiasi Nasional Komisaris Asuransi
- Konferensi Nasional Badan Legislatif Negara (NCSL)
- Kompilasi Fakta Kesehatan Negara dari Yayasan Keluarga Kaiser
Di bawah ACA, semua rencana individu dan kelompok kecil yang baru (berlaku sejak 2014) di semua negara bagian harus mencakup perlindungan untuk EHB, harus memiliki jaringan penyedia yang memadai, dan harus mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya dan dikeluarkan tanpa memperhatikan riwayat medis.
Itu adalah standar minimum yang harus dipatuhi rencana, tetapi negara dapat melampaui persyaratan ACA. Beberapa contoh dari mandat tunjangan khusus negara bagian adalah pertanggungan infertilitas, pertanggungan autisme, dan membatasi biaya sendiri untuk resep.
Namun ada aturan yang mengharuskan negara bagian — bukan penjamin — untuk menutupi biaya mandat tunjangan baru yang melampaui persyaratan ACA. Karena itu, beberapa negara bagian telah memilih untuk menerapkan mandat baru hanya untuk paket grup besar, yang tidak tunduk pada persyaratan manfaat kesehatan esensial ACA. Namun seperti dijelaskan di atas, paket yang diasuransikan sendiri diatur di bawah aturan federal daripada negara bagian pengawasan, sehingga mereka tidak tunduk pada persyaratan baru yang diberlakukan oleh negara; mayoritas rencana kelompok yang sangat besar diasuransikan sendiri.
.jpg)
