Jumlah uang yang hilang karena penipuan Medicare setiap tahun sangat mencengangkan. Bukan hanya dokter yang curang. Pemilik klinik, sistem rumah sakit, perusahaan asuransi, laboratorium, perawat, apoteker, orang di Medicare — siapa pun dapat melakukan penipuan.
Bahkan lebih banyak melakukan pemborosan dan penyalahgunaan. Perbedaannya adalah bahwa penipuan melibatkan skema yang disengaja, sedangkan pemborosan dan penyalahgunaan, meskipun tidak disengaja, mengakibatkan biaya yang tidak perlu untuk sistem perawatan kesehatan kita.
Gambar Shapecharge / Getty
Kasus Penipuan Medicare yang Diketahui
Lihatlah kasus-kasus ini dari tahun 2020 dan 2019. Sayangnya, lebih banyak kasus akan menyusul.
- Pada Januari 2020, seorang dokter Philadelphia dijatuhi hukuman 12 tahun penjara dan dikenakan denda $ 100.000 setelah mendistribusikan oxycodone yang tidak dimaksudkan untuk tujuan medis.
- Pada November 2019, seorang dokter di New Jersey dinyatakan bersalah karena menerima suap dan uang pelicin dari sebuah perusahaan farmasi dengan imbalan meresepkan obat Fentanyl secara ilegal, yang mengakibatkan Medicare membayar lebih dari $ 847.000 untuk resep yang secara medis tidak diperlukan.
- Pada Oktober 2019, seorang dokter California dinyatakan bersalah atas perannya dalam skema $ 12 juta untuk memberikan prosedur medis yang tidak perlu kepada penerima Medicare, klaim upcode yang diajukan ke Medicare (agar lebih mahal), dan paket ulang kateter sekali pakai untuk digunakan kembali pada pasien.
- Pada September 2019 di California, dakwaan diajukan terhadap total 26 orang, 14 di antaranya adalah dokter atau profesional medis, atas dugaan keterlibatan mereka dalam skema penipuan Medicare dan Medicaid yang menghasilkan total $ 257 juta.
Mengapa Penipuan Medicare Merupakan Masalah
Ada dana Medicare terbatas yang tersedia. Faktanya, pengeluaran Medicare diperkirakan akan meningkat dari 15% (pada 2018) menjadi 18% dari total pengeluaran federal pada tahun 2029. Oleh karena itu, Amerika Serikat tidak boleh kehilangan uang untuk penipuan, atau pemborosan dan penyalahgunaan.
Itulah sebabnya pemerintah federal memiliki undang-undang untuk menghukum mereka yang mengeksploitasi sistem perawatan kesehatan dan memulihkan dana yang hilang. Ini adalah hukumnya, cara kerjanya, dan hukumannya. Harap dicatat bahwa penalti dikenakan inflasi.
Statuta Anti-Kickback (AKS)
Disahkan di bawah Amandemen Jaminan Sosial tahun 1972, Statuta Anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) melarang pertukaran (atau menawarkan untuk menukar) apa pun yang berharga (mis. Suap, sogokan, rabat) untuk rujukan untuk layanan yang dibayar oleh program perawatan kesehatan federal.
Contoh
Perusahaan perangkat jantung dapat menawarkan bantuan kepada ahli jantung untuk melakukan lebih banyak operasi dengan perangkat mereka.
Hukuman
Hukuman pidana dapat mencakup denda dan penjara. Hukuman perdata bisa setinggi tiga kali lipat nilai suap ditambah sebanyak $ 100.000 per suap Pelanggar AKS juga akan dikeluarkan dari partisipasi dalam program perawatan kesehatan federal selama setidaknya lima tahun.
Hukum Hukuman Moneter Sipil (CMP)
Undang-Undang Hukuman Moneter Sipil (42 U.S.C. § 1320a-7a) memberlakukan hukuman sipil untuk pelanggaran Statuta Anti-Kickback (AKS). Selain menangani suap, amandemen undang-undang oleh Affordable Care Act secara khusus menghukum pelanggar karena mengatur layanan dengan entitas yang dikecualikan dari program perawatan kesehatan federal, membuat pernyataan curang tentang aplikasi atau kontrak dengan program perawatan kesehatan federal, membuat klaim palsu, gagal melaporkan pembayaran berlebih, dan gagal memberi pemerintah akses tepat waktu ke catatan.
Contoh
Medicare meminta audit grafik untuk tanggal tertentu, tetapi kantor dokter tidak menyediakan catatan medis tepat waktu.
Hukuman
Bergantung pada pelanggarannya, pelanggar juga dapat membayar ganti rugi hingga tiga kali lipat dari jumlah yang diklaim secara tidak benar.
False Claims Act (FCA)
False Claims Act, juga dikenal sebagai Lincoln's Law, pertama kali muncul selama Perang Sipil ketika ada kekhawatiran tentang skema penipuan untuk menjual pasokan ke Union Army. Ini adalah undang-undang yang melarang siapa pun secara sengaja mengajukan klaim palsu atau penipuan kepada pemerintah federal (Medicare atau Medicaid) untuk pembayaran.
Contoh
Seorang dokter kulit mengajukan tagihan untuk biopsi kulit yang tidak pernah dia lakukan.
Hukuman
Hukuman perdata (31 U.S.C. § § 3729-3733) termasuk denda ditambah tiga kali lipat dari kerugian yang diderita pemerintah federal karena klaim palsu tersebut. Hukuman pidana (18 U.S.C. § 287) termasuk penjara dan denda pidana hingga $ 500.000 untuk setiap klaim.
Statuta Penipuan Perawatan Kesehatan Kriminal
Statuta Penipuan Perawatan Kesehatan Kriminal (18 USC § 1347) adalah ketentuan dari Undang-Undang Jaminan Sosial yang menyatakan sebagai tindak pidana untuk secara sengaja (atau mencoba mengeksekusi) skema untuk menipu program tunjangan perawatan kesehatan atau menggunakan pernyataan palsu untuk mendapatkan dana dari program perawatan kesehatan federal.
Contoh
Apoteker tidak memberikan pil opioid dalam jumlah yang tepat kepada pasien. Sebaliknya, dia mengalihkan pil untuk dijual langsung ke klien lain.
Hukuman
Hukuman pidana dapat mencakup denda selain hukuman penjara.
Statuta Stark (Undang-Undang Rujukan Sendiri Dokter)
Stark Statute (42 U.S.C. § 1395nn) melarang dokter untuk membuat rujukan layanan kesehatan ke entitas ketika dokter (atau anggota keluarganya) memiliki kepemilikan / kepentingan investasi atau pengaturan kompensasi.
Contoh
Seorang dokter dapat merujuk pasien COPD ke perusahaan pemasok oksigen milik istrinya.
Hukuman
Hukuman dapat mencakup denda serta pengecualian dari program perawatan kesehatan federal.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Miliaran dolar ditagih dari Medicare dan Medicaid setiap tahun. Apakah penipuan dilakukan dengan sengaja atau pemborosan dan penyalahgunaan terjadi secara tidak sengaja, terdapat undang-undang yang berlaku untuk melindungi dari kerugian finansial tersebut dan untuk menghukum mereka yang mengambil uang dari pemerintah dengan tidak semestinya.
Yang kita butuhkan adalah penegakan hukum itu. Masa depan Medicare Trust Fund bergantung padanya.
.jpg)
.jpg)
