Cara Menurunkan Biaya Obat di Lubang Donat

LauriPatterson / Getty Images

Menutup Lubang Donat

Undang-undang Perawatan Terjangkau, yang ditandatangani menjadi undang-undang pada tanggal 23 Maret 2010, membuat perubahan pada Medicare Bagian D untuk mengurangi biaya yang harus dikeluarkan saat Anda mencapai lubang donat, termasuk:

• Pada tahun 2010, jika Anda memiliki pengeluaran dalam selisih pertanggungan, Anda seharusnya menerima potongan harga $ 250 dari Medicare.
• Mulai tahun 2011, jika Anda mencapai lubang donat pada tahun tertentu, Anda menerima diskon untuk total biaya pengobatan Anda selama masa jeda. Diskon dimulai dari 50% untuk obat bermerek pada tahun 2011 dan 7% untuk obat generik, dan terus meningkat setiap tahun.
• Lubang donat awalnya dijadwalkan akan dihilangkan pada tahun 2020, dengan pendaftar membayar 25% dari biaya pengobatan mereka saat berada di lubang donat (sama dengan persentase yang mereka bayarkan sebelum mencapai lubang donat, jika mereka memiliki paket standar Bagian D rancangan).
• Tetapi Undang-Undang Anggaran Bipartisan tahun 2018 menutup lubang donat satu tahun lebih awal untuk obat-obatan bermerek: Pada tahun 2019, peserta Bagian D hanya membayar 25% dari biaya obat-obatan bermerek sampai mereka mencapai batas bencana (yaitu, puncak Masih terdapat perbedaan harga lubang donat untuk obat generik pada tahun 2019 (pendaftar membayar 37% dari biaya obat generik saat berada di lubang donat tahun itu) tetapi turun menjadi 25% pada tahun 2020.

Celah Cakupan Telah "Ditutup" Tetapi Biaya Masih Bisa Meningkat Pertengahan Tahun Jika Anda Mencapai Ambang Lubang Donat

Jadi pada tahun 2020, perubahan ini secara efektif menutup celah cakupan untuk obat generik dan bermerek. Daripada membayar 100% biaya (seperti yang terjadi sebelum perubahan ACA), tanggung jawab Anda sekarang adalah 25% dari biaya.

Meskipun celah pertanggungan secara teknis telah dihilangkan, penting untuk diingat bahwa Anda masih akan bertanggung jawab untuk membayar 25% dari biaya obat resep Anda begitu biaya obat Anda mencapai ambang awal untuk memasuki lubang donat, dan itu akan berlanjut hingga biaya Anda mencapai tingkat cakupan bencana.

Jika Anda memiliki rancangan rencana standar, Anda juga akan membayar 25% dari biaya obat Anda sebelum mencapai batas pertanggungan awal tersebut, tetapi banyak rencana memiliki rancangan pertanggungan yang berbeda dan memberikan harga yang lebih rendah untuk obat sebelum Anda mencapai lubang donat. Jadi, meskipun lubang donat telah "ditutup", Anda mungkin mendapati bahwa biaya pengobatan Anda meningkat di pertengahan tahun, begitu Anda mencapai ambang lubang donat.

Misalnya, Anda mungkin memiliki rencana yang memiliki pembayaran $ 10 untuk salah satu obat Anda sebelum Anda mencapai batas pertanggungan awal (ambang bawah lubang donat) tetapi kemudian beralih untuk meminta Anda membayar 25% dari biaya setelah Anda mencapai titik itu. . Dengan asumsi Anda benar-benar mencapai ambang itu, biaya Anda sendiri mungkin sedikit lebih tinggi setelah Anda membayar 25% dari biaya, tergantung pada biaya penuh obat tersebut. Jika minum banyak obat atau yang harganya mahal, biayanya tetap bisa memberatkan, meski secara teknis lubang donat sudah tertutup. Oleh karena itu, penting bagi Anda untuk mengetahui sumber daya yang mungkin dapat membantu Anda.

Berapa Banyak Orang yang Mencapai Lubang Donat?

Menurut laporan tahun 2018 dari Kaiser Family Foundation, lebih dari 5 juta peserta program Medicare Part D mencapai kesenjangan cakupan dalam cakupan obat resep mereka pada tahun 2016. Celah ini — yang dikenal sebagai "lubang donat" —terjadi setelah pendaftar memiliki mencapai tingkat pengeluaran obat yang ditentukan (batas cakupan awal) tetapi belum mengeluarkan dana yang cukup untuk mencapai ambang batas cakupan bencana. Dan seperti yang dijelaskan di atas, orang masih bisa mengalami biaya yang lebih tinggi saat berada di lubang donat, meski secara teknis sudah tutup.

Orang dengan kondisi kronis, seperti penyakit Alzheimer atau diabetes, memiliki risiko yang jauh lebih tinggi untuk mencapai gap gap daripada orang tanpa kebutuhan medis kronis. Jika Anda hanya membutuhkan resep sesekali, kemungkinan besar Anda tidak akan mencapai celah cakupan, karena hal itu tidak akan dimulai sampai total pengeluaran obat Anda mencapai batas pertanggungan awal, yaitu $ 4.130 pada tahun 2021.

Sebelum ACA berubah, orang harus membayar 100% dari biaya obat mereka saat berada dalam celah ini. Tetapi persentase biaya yang harus dibayar para pendaftar telah dikurangi menjadi 25% sebagai akibat dari ACA. Namun, penting untuk dipahami bahwa biaya obat juga meningkat selama waktu itu. Jadi, meskipun Anda mungkin membayar persentase biaya yang lebih rendah sekarang daripada beberapa tahun yang lalu, masih mungkin total biaya Anda setiap kali Anda mengisi ulang obat dapat meningkat, karena meningkatnya biaya pengobatan. Dan ambang atas lubang donat (di mana cakupan bencana terjadi dan biaya pengobatan menurun secara signifikan) juga meningkat sedikit setiap tahun, yang menghasilkan lebih banyak pengeluaran untuk pendaftar Bagian D dengan kebutuhan resep yang luas. Pada 2021, tingkat cakupan bencana dimulai setelah total pengeluaran obat mencapai $ 6.550.

Kepatuhan Pengobatan Selama di Lubang Donat

Apalagi sebelum ACA mulai menutup lubang donat, beberapa orang berhenti minum obat begitu sampai di lubang donat. 2007 adalah pertama kalinya orang mendaftar untuk setahun penuh dalam cakupan Bagian D, dan ACA tidak mulai menutup lubang donat sampai beberapa tahun kemudian. Jadi peserta yang mencapai lubang donat pada tahun 2007 bertanggung jawab atas 100% dari biaya pengobatan mereka sampai mereka mencapai ambang batas cakupan bencana.

Analisis Kaiser Family Foundation tentang penggunaan obat tahun 2007 di antara peserta Bagian D menemukan bahwa sekitar 15% orang yang mencapai celah cakupan menghentikan pengobatan mereka.

Misalnya, 10% orang dalam rencana pengobatan Medicare yang menggunakan obat oral untuk pengobatan diabetes tipe 2 yang mencapai celah cakupan berhenti minum obat mereka. Untuk penderita diabetes, menghentikan pengobatan bahkan untuk waktu yang singkat dapat menyebabkan masalah kesehatan yang serius dan langsung.

Dan terlepas dari kenyataan bahwa lubang donat Bagian D telah ditutup, biaya beberapa obat masih bisa sangat tinggi meskipun pendaftar hanya membayar 25% dari biaya. Jadi mari kita lihat beberapa cara untuk menghemat uang jika Anda berakhir di lubang donat.

Bagaimana Saya Dapat Menurunkan Biaya Obat di Lubang Donat?

Pertimbangkan untuk beralih ke obat yang lebih murah Salah satu cara termudah untuk menurunkan biaya obat resep Anda di lubang donat adalah dengan beralih ke obat yang lebih murah atau obat generik, jika tersedia dan sesuai. Anda dapat berbicara dengan dokter Anda tentang obat-obatan yang Anda gunakan saat ini untuk mengetahui apakah ada obat-obatan bermerek generik atau lebih murah yang akan bekerja sebaik yang Anda minum sekarang.

Misalnya, jika Anda menggunakan Zoloft untuk depresi, Anda dapat menghemat uang dengan beralih ke sertraline, versi umum Zoloft.

Pesan persediaan obat 3 bulan Anda
Jika Anda memiliki kondisi kronis, seperti diabetes, mintalah dokter Anda untuk menulis resep untuk persediaan obat Anda selama 90 hari. Banyak paket obat Medicare menawarkan diskon jika Anda menggunakan program pemesanan lewat pos. Selain itu, apotek lokal Anda mungkin memberi Anda persediaan obat selama 90 hari dengan harga yang sama dengan paket pesanan lewat pos.

Jelajahi badan amal nasional dan berbasis komunitas
Beberapa badan amal nasional dan berbasis komunitas memiliki program yang dapat membantu biaya pengobatan Anda. Tempat yang baik untuk memulai adalah situs web Pemeriksaan Manfaat, sebuah layanan dari Dewan Nasional tentang Penuaan. Situs ini menyediakan informasi yang mudah dibaca tentang rencana obat resep Medicare, bagaimana menemukan manfaat tambahan dan bagaimana mengajukan permohonan bantuan tambahan.

Cari tahu tentang program bantuan farmasi
Banyak perusahaan obat besar menawarkan program bantuan untuk orang-orang yang terdaftar dalam rencana obat Medicare. Anda dapat mengetahui apakah Program Bantuan Pasien ditawarkan oleh produsen obat yang Anda minum dengan mengunjungi halaman Program Bantuan Farmasi di situs web Medicare.

Yang perlu Anda lakukan adalah menemukan obat Anda dalam daftar abjad. Situs tersebut kemudian memberikan informasi tentang program tabungan yang tersedia dan tautan ke situs perusahaan obat tersebut untuk mendapatkan informasi tentang cara mengajukan permohonan bantuan.

Pertimbangkan program bantuan farmasi negara bagian
Banyak negara bagian menawarkan bantuan untuk membayar premi rencana obat dan biaya obat lainnya. Anda dapat mengetahui apakah negara bagian Anda memiliki program dengan mengunjungi halaman Program Bantuan Farmasi Negara (SPAP) di situs web Medicare.

Konferensi Nasional Badan Legislatif memiliki ringkasan komprehensif tentang SPAP di seluruh negeri dan cara kerjanya.

Ajukan permohonan untuk program Bantuan Ekstra
Jika Anda memiliki rencana obat Medicare dan memiliki pendapatan serta sumber daya yang terbatas, Anda mungkin memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan tambahan untuk membayar obat resep Anda.

Bantuan tambahan ini, tersedia melalui Administrasi Jaminan Sosial, dapat menghemat uang Anda dengan membayar sebagian dari premi bulanan, potongan tahunan, dan pembayaran resep dokter.

Adakah Yang Dapat Saya Lakukan untuk Menghindari Lubang Donat?

Iya. Anda dapat menghindari lubang donat jika Anda mampu menjaga total biaya obat-obatan Anda di bawah $ 4.130 pada tahun 2021.Jika rencana Bagian D Anda menawarkan obat-obatan berbiaya lebih rendah sebelum batas pertanggungan awal (misalnya, pembayaran $ 10 alih-alih mengharuskan Anda membayar 25% dari biaya obat-obatan Anda), pengeluaran Anda sendiri akan tetap lebih rendah jika Anda tidak mencapai batas pertanggungan awal. Salah satu cara terbaik untuk melakukannya adalah dengan meminta dokter Anda untuk mengalihkan Anda ke obat generik, jika tersedia dan sesuai.

Batas pertanggungan awal ini lebih tinggi dari pada tahun 2011, ketika ACA pertama kali mulai memberikan diskon di lubang donat (tahun itu, lubang donat dimulai setelah total pengeluaran obat Anda mencapai $ 2.840). ACA, lubang donat itu sendiri juga tidak terlalu menyakitkan dibandingkan saat pendaftar harus membayar biaya penuh untuk pengobatan mereka.