DRG, atau grup terkait diagnostik, adalah cara Medicare dan beberapa perusahaan asuransi kesehatan mengkategorikan biaya rawat inap dan menentukan berapa yang harus dibayar untuk biaya rawat inap Anda.
Daripada membayar rumah sakit untuk setiap layanan khusus yang diberikannya, Medicare atau perusahaan asuransi swasta membayar jumlah yang telah ditentukan sebelumnya berdasarkan Grup Terkait Diagnostik Anda.
Ini mencakup beberapa metrik yang dirancang untuk mengklasifikasikan sumber daya yang diperlukan untuk merawat Anda berdasarkan diagnosis, prognosis, dan berbagai faktor lainnya.
Gambar Thomas Barwick / GettySejak 1980-an, sistem DRG telah memasukkan komponen semua-pembayar untuk pasien non-Medicare ditambah sistem MS-DRG untuk pasien Medicare Sistem MS-DRG lebih banyak digunakan dan menjadi fokus artikel ini. (MS adalah singkatan dari Medicare Severity.)
Di bawah pendekatan DRG Medicare, Medicare membayar rumah sakit sejumlah yang telah ditentukan di bawah sistem pembayaran prospektif rawat inap (IPPS), dengan jumlah yang tepat berdasarkan DRG atau diagnosis pasien.
Saat Anda keluar dari rumah sakit, Medicare akan menetapkan DRG berdasarkan diagnosis utama yang menyebabkan rawat inap, ditambah hingga 24 diagnosis sekunder.
DRG juga dapat dipengaruhi oleh prosedur khusus yang diperlukan untuk merawat Anda (karena dua pasien dengan kondisi yang sama mungkin memerlukan jenis perawatan yang sangat berbeda). Usia dan jenis kelamin Anda juga dapat dipertimbangkan untuk DRG.
Jika rumah sakit menghabiskan kurang dari pembayaran DRG untuk perawatan Anda, itu menghasilkan keuntungan. Jika membelanjakan lebih dari pembayaran DRG untuk Anda, ia kehilangan uang.
Sistem yang berbeda, yang disebut Sistem Pembayaran Prospektif Rumah Sakit Perawatan Jangka Panjang (LTCH-PPS) digunakan untuk rumah sakit perawatan akut jangka panjang, berdasarkan DRG yang berbeda di bawah sistem Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups, atau MS‑ LTC ‑ DRG.
Latar Belakang
Sebelum sistem DRG diperkenalkan pada 1980-an, rumah sakit akan mengirimkan tagihan ke Medicare atau perusahaan asuransi Anda yang mencakup biaya untuk setiap Band-Aid, X-ray, kapas beralkohol, pispot, dan aspirin, ditambah biaya kamar untuk setiap hari. kamu dirawat di rumah sakit.
Ini mendorong rumah sakit untuk menahan Anda selama mungkin dan melakukan prosedur sebanyak mungkin. Dengan begitu, mereka menghasilkan lebih banyak uang untuk biaya kamar dan menagih lebih banyak Band-Aids, sinar-X, dan penyeka alkohol.
Ketika biaya perawatan kesehatan naik, pemerintah mencari cara untuk mengendalikan biaya sambil mendorong rumah sakit untuk memberikan perawatan dengan lebih efisien. Hasilnya adalah DRG. Mulai tahun 1980-an, DRG mengubah cara Medicare membayar rumah sakit.
Alih-alih membayar setiap hari Anda berada di rumah sakit dan setiap Band-Aid yang Anda gunakan, Medicare membayar satu jumlah untuk rawat inap Anda sesuai dengan DRG Anda, yang didasarkan pada usia, jenis kelamin, diagnosis, dan prosedur medis yang terlibat di dalamnya. perhatianmu.
Tantangan Pengobatan
Idenya adalah bahwa setiap DRG mencakup pasien yang memiliki diagnosis klinis serupa, dan yang perawatannya membutuhkan jumlah sumber daya yang sama untuk mengobatinya.
Sistem DRG dimaksudkan untuk menstandarisasi penggantian biaya rumah sakit, dengan mempertimbangkan lokasi rumah sakit, jenis pasien yang dirawat, dan faktor regional lainnya.
Penerapan sistem DRG bukannya tanpa tantangan. Metodologi penggantian telah mempengaruhi keuntungan banyak rumah sakit swasta, menyebabkan beberapa menyalurkan sumber daya mereka ke layanan dengan keuntungan lebih tinggi.
Untuk mengatasi ini, Affordable Care Act (ACA) memperkenalkan reformasi pembayaran Medicare, termasuk pembayaran yang dibundel dan Accountable Care Organizations (ACOs). Namun, DRG tetap menjadi kerangka struktural dari sistem pembayaran rumah sakit Medicare.
Menghitung Pembayaran DRG
Untuk mendapatkan jumlah pembayaran DRG, Medicare menghitung biaya rata-rata sumber daya yang diperlukan untuk merawat orang di DRG tertentu, termasuk diagnosis primer, diagnosis sekunder dan penyakit penyerta, prosedur medis yang diperlukan, usia, dan jenis kelamin.
Tarif dasar tersebut kemudian disesuaikan berdasarkan berbagai faktor, termasuk indeks upah untuk suatu daerah. Sebuah rumah sakit di New York City membayar upah lebih tinggi daripada rumah sakit di pedesaan Kansas, misalnya, dan itu tercermin dalam tingkat pembayaran yang didapat setiap rumah sakit untuk DRG yang sama.
Untuk rumah sakit di Alaska dan Hawaii, Medicare bahkan menyesuaikan bagian non-tenaga kerja dari jumlah pembayaran dasar DRG karena biaya hidup yang lebih tinggi. Penyesuaian pembayaran dasar DRG juga dilakukan untuk rumah sakit yang merawat banyak pasien yang tidak diasuransikan dan untuk rumah sakit pendidikan.
Biaya DRG dasar dihitung ulang setiap tahun dan dirilis ke rumah sakit, asuransi, dan penyedia kesehatan lainnya melalui Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS).
Dampak DRG pada Perawatan Kesehatan
Sistem pembayaran DRG mendorong rumah sakit menjadi lebih efisien dan menghilangkan insentif mereka untuk memperlakukan Anda secara berlebihan.
Namun, itu pedang bermata dua. Rumah sakit sekarang ingin memulangkan Anda sesegera mungkin dan terkadang dituduh memulangkan orang sebelum mereka cukup sehat untuk pulang dengan selamat.
Medicare memiliki aturan yang menghukum rumah sakit dalam keadaan tertentu jika pasien masuk kembali dalam waktu 30 hari. Ini dimaksudkan untuk mencegah pemulangan awal, sebuah praktik yang sering digunakan untuk meningkatkan tingkat perputaran hunian tempat tidur.
Selain itu, di beberapa DRG, rumah sakit harus membagi sebagian pembayaran DRG dengan fasilitas rehabilitasi atau penyedia layanan kesehatan di rumah jika pasien akan dibawa ke fasilitas rehabilitasi rawat inap atau dengan bantuan kesehatan di rumah.
Karena layanan tersebut berarti Anda dapat dipulangkan lebih cepat, rumah sakit sangat ingin menggunakannya sehingga kemungkinan besar mendapat untung dari pembayaran DRG.
Namun, Medicare mengharuskan rumah sakit untuk membagi sebagian pembayaran DRG dengan fasilitas rehabilitasi atau penyedia perawatan kesehatan di rumah untuk mengimbangi biaya tambahan yang terkait dengan layanan tersebut.
Pembayaran IPPS berdasarkan Medicare DRG Anda juga mencakup layanan rawat jalan yang diberikan rumah sakit (atau entitas milik rumah sakit) kepada Anda dalam tiga hari menjelang rawat inap.
Layanan rawat jalan biasanya tercakup dalam Medicare Bagian B, tetapi ini merupakan pengecualian dari aturan itu, karena pembayaran IPPS berasal dari Medicare Bagian A.
