JUMLAH YANG DIIZINKAN PADA PERNYATAAN ASURANSI KESEHATAN

Jumlah yang Diizinkan Dengan Perawatan Dalam Jaringan

Jika Anda menggunakan penyedia yang berada dalam jaringan dengan paket kesehatan Anda, jumlah yang diizinkan adalah harga diskon untuk paket kesehatan perawatan terkelola Anda yang dinegosiasikan sebelumnya untuk layanan tersebut. Biasanya, penyedia dalam jaringan akan menagih lebih dari jumlah yang diizinkan, tetapi dia hanya akan dibayar sesuai jumlah yang diizinkan.Anda tidak perlu membuat perbedaan antara jumlah yang diizinkan dan jumlah sebenarnya yang ditagih saat Anda menggunakan penyedia dalam jaringan; penyedia Anda harus menghapus berapa pun bagian dari jumlah tagihan mereka yang melebihi jumlah yang diizinkan. Itu salah satu perlindungan konsumen yang datang dengan menggunakan penyedia dalam jaringan.

Namun, ini tidak berarti Anda tidak akan membayar apa-apa. Anda membayar sebagian dari jumlah total yang diperbolehkan dalam bentuk pembayaran bersama, jaminan koin, atau deductible. Perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar sisa jumlah yang diizinkan.

Apa pun yang ditagih di atas dan di luar jumlah yang diizinkan bukanlah tagihan yang diperbolehkan. Penyedia perawatan kesehatan tidak akan dibayar untuk itu. Jika EOB Anda memiliki kolom untukjumlah tidak diperbolehkan, ini merupakan diskon yang dinegosiasikan oleh perusahaan asuransi kesehatan dengan penyedia Anda.

Untuk memperjelas dengan sebuah contoh, mungkin biaya standar dokter Anda untuk kunjungan kantor adalah $ 150. Tetapi dia dan operator asuransi Anda telah menyetujui tarif negosiasi sebesar $ 110. Saat Anda melihatnya untuk kunjungan kantor, tagihannya akan menunjukkan $ 150, tetapi jumlah yang diizinkan hanya $ 110. Dia tidak akan dibayar $ 40 lainnya, karena jumlahnya di atas jumlah yang diizinkan. Porsi dari jumlah $ 110 yang diperbolehkan yang harus Anda bayarkan akan tergantung pada ketentuan rencana kesehatan Anda. Jika Anda memiliki pembayaran $ 30 untuk kunjungan kantor, misalnya, Anda akan membayar $ 30 dan paket asuransi Anda akan membayar $ 80. Tetapi jika Anda memiliki rencana kesehatan yang dapat dikurangkan tinggi yang menghitung segalanya terhadap yang dapat dikurangkan dan Anda belum memenuhi yang dapat dikurangkan untuk tahun itu, Anda akan membayar $ 110 penuh.

Jumlah yang Diizinkan Dengan Perawatan Di Luar Jaringan

Jika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, jumlah yang diizinkan adalah harga yang diputuskan oleh perusahaan asuransi kesehatan Anda adalah biaya yang biasa, biasa dan wajar untuk layanan itu. Penyedia di luar jaringan dapat menagih jumlah berapa pun yang dia pilih dan tidak harus menghapus sebagian darinya. Paket kesehatan Anda tidak memiliki kontrak dengan penyedia di luar jaringan, jadi tidak ada diskon yang dinegosiasikan. Tetapi jumlah yang dibayarkan paket kesehatan Anda akan didasarkan pada jumlah yang diizinkan, bukan pada jumlah yang ditagih.

Dengan penyedia di luar jaringan, perusahaan asuransi Anda akan menghitung coinurance Anda berdasarkan jumlah yang diizinkan, bukan jumlah yang ditagih. Anda akan membayar semua pembayaran, jaminan koin, atau pengurangan jatuh tempo di luar jaringan; perusahaan asuransi kesehatan Anda akan membayar sisa jumlah yang diizinkan.

Bagaimana penyedia di luar jaringan menangani bagian tagihan yang melebihi jumlah yang diizinkan dapat bervariasi. Dalam beberapa kasus, terutama jika Anda menegosiasikannya terlebih dahulu, penyedia akan membebaskan kelebihan saldo ini. Dalam kasus lain, penyedia akan menagih Anda atas selisih antara jumlah yang diizinkan dan biaya awal. Ini disebut penagihan saldo dan dapat menghabiskan banyak biaya. Dalam beberapa keadaan, tagihan saldo mengejutkan pasien, karena mereka menggunakan rumah sakit dalam jaringan dan tidak menyadari bahwa satu atau lebih dokter (atau penyedia layanan kesehatan lain) yang memberikan perawatan sebenarnya keluar- jaringan.

Mengapa perusahaan asuransi kesehatan menetapkan jumlah yang diizinkan untuk perawatan di luar jaringan? Ini adalah mekanisme untuk membatasi risiko finansial mereka. Karena paket kesehatan tidak dapat mengontrol biaya di luar jaringan dengan diskon yang telah dinegosiasikan sebelumnya, mereka harus mengontrolnya dengan menetapkan batas atas pada tagihan.

Misalkan, rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda membayar jaminan koin 50% untuk perawatan di luar jaringan. Tanpa kontrak yang dinegosiasikan sebelumnya, penyedia di luar jaringan dapat mengenakan biaya $ 100.000 untuk kunjungan kantor yang sederhana. Jika rencana kesehatan Anda tidak menetapkan jumlah yang diizinkan, Anda wajib membayar $ 50.000 untuk kunjungan kantor yang biasanya mungkin berharga $ 250. Rencana kesehatan Anda melindungi dirinya dari skenario ini dengan menetapkan jumlah yang diizinkan untuk layanan di luar jaringan.

Sayangnya, dalam melindungi diri dari tagihan yang tidak wajar, hal itu mengalihkan beban penanganan tagihan yang tidak wajar tersebut kepada Anda. Ini adalah kerugian yang berbeda dari perawatan di luar jaringan dan merupakan alasan mengapa Anda harus selalu menegosiasikan biaya untuk perawatan di luar jaringan sebelumnya.